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58岁农村家庭主妇闫阿姨，家里大大小小的事都由她一个人打理。半个月前，家里人发现闫阿姨的脸比以前肿了一些，早晨起来特别明显。家属带着闫阿姨到家附近的诊所就诊，诊所予以一周中药治疗后，脸并没有消肿，反而全身都出现了水肿，双腿活动都有些困难。为求进一步治疗，遂来到我院求诊。闫阿姨自述这半个月来精神特别不好，浑身没劲儿，头晕，双眼视物模糊，手足麻木，偶有胸憋气短，咳嗽咳痰，为白色粘痰。既往史：糖尿病14年，高血压7年；家族史：姐姐患有糖尿病；无过敏史。医生以水肿原因待查收入院。 * .. 收集资料 收集患者的已知信息 回顾课堂笔记 查阅教科书及相关论著 搜索文献数据库 搜索因特网 二、教学组织与实施 课堂讨论 * .. 急性肠胃炎 水肿 肾源性水肿 心源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 粘液性水肿 药物性水肿 讨论分析 二、教学组织与实施 课堂讨论 * .. 二、教学组织与实施 闫阿姨水肿的病因是什么？ 第二幕.doc 课堂讨论 * .. 闫阿姨住院后，责任护士立即询问了病史并完成体格检查。患者于2001年在当地医院确诊2型糖尿病，具体治疗方案不详，于2013年门诊治疗开始使用胰岛素至今，使用剂量为诺和锐30早14、晚12餐前注射。入院后测T36.9，P92次/分、R20次/分，Bp160/92mmHg。患者精神差，神志清，全身重度水肿，皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结无明显肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音减弱，无杂音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。双下肢凹陷性水肿。 * .. 实验室检查结果： 检查项目 检验结果 单位 参考值 提示 糖化血红蛋白 8.9 % 4.0~6.0 偏高 尿微量白蛋白 981.0 mg/L 0~20.0 偏高 尿蛋白 +++ 阳性 24小时尿蛋白定量 2.38 g/24h 0.001~0.15 偏高 24小时肌酐清除率 76.89 ml/min 75~115 正常 总胆固醇(CHOL) 5.49 mmol/l 3.1-5.8 正常 甘油三酯（TG） 3.30 mmol/l 0.34~1.92 偏高 总蛋白(TP) 66 g/L 65~85 正常 白蛋白(ALB) 41.5 g/L 40~55 正常 球蛋白(GLB) 24.5 g/L 20~40 正常 血常规 正常 - - 正常 肝功 正常 - - 正常 * .. 检查项目 检验结果 单位 参考值 提示 N末端B型钠尿肽前体 290.45 pg/ml =450 正常 尿酸 338 umol/L 0~380 正常 肌酐 92.17 umol/L 30~95 正常 二氧化碳结合率 24.1 umol/L 21~33.0 正常 胱抑素 1.37 mg/L 0.54~1.15 偏高 葡萄糖 15.89 mmol/L 3.9~6.1 偏高 钾 4.75 mmol/L 3.5~5.3 正常 钠 138.64 mmol/L 137~147 正常 氯 102.12 mmol/L 99~110 正常 FT3 3.62 pmol/L 3.5~6.5 正常 FT4 14.92 pmol/L 11.5~22.7 正常 TSH 1.937 uIU/ml 0.55~4.78 正常 实验室检查结果： * .. 肌电图：四肢神经损害 颈 彩：双侧颈动脉及无名动脉斑块形成 腹 彩：脂肪肝 心 彩：左室舒张功能减低，心率偏快92次/分 双下肢彩超：双下肢动脉硬化 眼底检查：糖尿病视网膜病变三期 辅助检查结果： * .. 建立假设： 二、教学组织与实施 课堂讨论 闫阿姨水肿原因是肾性水肿 * .. 粘液性水肿：非凹陷性水肿、甲功异常 早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，双下肢凹陷性水肿。糖尿病14年，高血压7年。Bp160/92mmHg，胱抑素↑，尿微量白蛋白↑，尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量↑ 心源性水肿：出现身体下垂部位，脑钠肽高 肝源性水肿：主要表现为腹水、黄疸、肝肿大、肝功异常等 营养不良性水肿：表现为消瘦体重减轻、低蛋白血症 肾源性水肿：晨起眼睑颜面水肿，高血压，尿蛋白阳性 药物性水肿：见于胰岛素、糖皮质激素等用药疗程中 二、教学组织与实施 课堂讨论 * .. 非糖尿病肾病 糖尿病 肾病 糖尿病血糖控制欠佳 高血压 二、教学组织与实施 论证假设 什么原因导致肾源性水肿？ 性质 原因 课堂讨论 * .. 二、教学组织与实施 课堂讨论 论证假设 糖尿病肾病诊断分期 I期 为糖尿病初期,肾小球超滤过是此期最突出的特征,肾体积增大,肾小球人球小动脉扩张,肾血流量增加,肾小球内压增加,肾小球滤过率(GFR)明