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PAGE PAGE 6 护理项目改善报告书 一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性 二、项目小组成员： 成员 姓名 科室 第一学历 专科工作年限 职称/职务 项目分工 组长 周红琼 美容科 中专 23 主管护师 检查实施 副组长 田方兴 美容科 指导解疑 组员 董洁 美容科 确定要因 组员 文汉东 美容科 对策实施 组员 王圣早 美容科 对策实施 组员 徐艳 美容科 中专 15 护师 组织活动 组员 赵璐 美容科 中专 8 护士 效果确认 组员 李维 美容科 大专 5 护师 报告制作 组员 刘杜娟 美容科 本科 护师 数据收集 组员 刘贝 美容科 大专 护师 指定巩固措施 三、计划阶段（P） （一）相关定义 1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。 查检表（见附表1） （三）分析 1.存在问题主次因素分析表及帕累托图 序号 原因 所占百分比% 累计百分比% 1 相关知识未掌握 2 手消伤手 3 无奖惩考核制度 4 监督后未提醒 5 人员不足 6 手卫生标示不明显 7 手卫生设施不足 3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词) 人 料 机 人 料 机 人员不足 操作多、病人多 法环 测 法 环 测 （四）制定措施（提出计划） 四、实施阶段（D） 实施阶段用PDCA循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进 时间 P（计划） D（实施：时间、责任人、图片） C（附查检表） A（改进、下一步计划） 7月 8月 9月 10月 11月 12月 五、检查阶段（C）（项目总体改善前中后效果进行对比） 六、改进阶段（A） （一）标准化（上交护理质量安全委员会） （二）进入下一个PDCA 附表1 手卫生依从性观察表 医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日 阶段编号: 开始/结束时间: : / : 观察持续时间: 观察者: 专业类： 专业类 ： 专业类： 编码： 编码： 编码： 人数： 人数： 人数： 时机 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是否正确 时机 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是否正确 时机 手卫生指征 手卫生措施 手卫生是否正确 1 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 1 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 1 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 2 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 2 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 2 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 3 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 3 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 3 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取 ?gloves □ 是 □ 否 4 □ 接触病人前 □ 无菌操作前 □ 接触体液后 □ 接触病人后 □ 接触环境后 □ 擦手 □ 洗手 ? 未采取