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PAGE PAGE 1 长春市专利保险补助申请表 企业名称（公章） 地址 邮编 法定代表人 职务 电话 知识产权管理机构 负责人 电话 邮箱 手机 开户银行 帐号 开户名 企业概况 主营业务 技术领域 1、光电信息 2、先进装备制造3、新材料 4、新能源5、生物医药 6、汽车7、轨道客车8、现代农业9、其他 注册资金 上年度总资产 信用等级 上年度总收入 上年度技术 开发经费 保险公司名称 投保专利情况 专利号 专利名称 保险类别 基准保费 保费总额 总计 投保专利 总数（件） 保费总额（元） 发明专利 （件） 外观设计（件） 实用新型 （件） 申报 单位 声明 我单位申报材料数据真实有效。 负责人： （盖章） 长春市科学技术局审核意见 年 月 日