门诊疼痛注射及神经阻滞技术总论.ppt

心理准备 心理、精神因素直接影响疼痛治疗的效果。 重视治疗前患者心理准备。 耐心解答患者及亲属的询问，尽力消除患者的紧张心理。 疼痛引起心理异常的研究已有进展。 国外专职心理医师心理咨询或心理准备。 疼痛治疗医生也应注意掌握有关的心理学知识。 Katz认为，使患者充分理解神经阻滞远比任何术前药物更有用。 充分的沟通 疼痛治疗工作在我国开展较晚。 有的医生不重视患者的心理准备。 不耐心向患者解释注射神经阻滞可能引起的副作用和并发症。 发生事故或医疗纠纷后很被动。 神经阻滞前用药 简单的神经阻滞不需要预先用药。 创伤较大、操作复杂的神经阻滞术，需要预先给予镇静药物。 少数情况还要给予抗胆碱药物和血管活性药物。 一般口服安定0.1~0.2mg/kg，除了能镇静和提高肌颤搐阐值外，对局麻药中枢神经系统毒性作用有轻度对抗和保护作用。 神经阻滞前应停用其它镇痛药物，以便判断神经阻滞的效果。 其它准备 洗净需穿刺治疗的部位，如膝关节、肩部、足、手等。 对全身情况较差者，要给予支持疗法。 有些特殊神经阻滞前，患者需禁食6小时。 治疗后嘱咐患者观察一定时间后再离开。 治疗后24小时内勿洗澡，避免穿刺部位被污染。 神经阻滞的注意事项和操作原则 熟悉神经阻滞区城的局部解剖和体表标志； 准确掌握操作技术； 严格操作规程； 复杂的神经阻滞前，复习有关知识并制定的操作计划。 将参考书和骨骼标本带入治疗室，治疗中查阅参照。 初学者应从简单操作开始，并应有上级医师指导。 医生在操作过程中，应高度集中精神。 切忌在操作过程中闲谈、说笑，确保安全。 操作应取得患者合作 使患者了解操作的意义、消除恐惧外； 向患者讲清主要的操作步骤以及可能出现的各种感觉。 发生触电样放射痛或异感，不要移动身体，应立即告诉医生，触电样异感几乎是刺中神经的唯一证据。 凭借患者的不同主观感觉来调整穿刺的方向和深度。 摆放理想的体位 安置患者体位时，应尽量满足医生操作的需要，又使患者感到舒适。 时间较长的操作，如体位不当，会增加患者痛苦和操作困难。 安置体位时，还要注意防止肢体受压缺血和影响患者的自主呼吸。 反复确认压痛点 显著的“压痛点”(triggerpoint)往往是病变所在部位。 对选择穿刺点有重要意义。 在压痛点注射药物，效果良好。 由于患者体位不同，仅根据神经的体表解剖标志，不易测准穿刺的方向与深度，参考压痛点，则有助提高穿刺的准确性。 皮肤消毒前确认压痛点并作标识。 皮肤消毒后，用棉签头或手指反复确认，结合解剖标志，由穿刺点向深部穿刺。 应注意 压痛点是以立体形式存在于皮下组织。 严格执行无茵操作 痛点注射时可不戴手套，但要无菌操作。 穿刺区皮肤要用消毒剂进行广泛、充分的消毒。 头颈部、椎管、胸腹腔内神经阻滞，关节腔内注射都应戴无菌手套。 穿刺后用无菌棉球或创可贴敷盖穿刺点。 留置硬膜外导管更要注意防止感染。 利多卡因(赛罗卡因 Lidocaine) 疼痛治疗最常用； 起效快，弥散广，穿透性强， 无明显扩张血管作用，安全范围较大； 利多卡因在血浆中约58%~75%与血浆蛋白结合。在肝微粒体酶作用下水解灭活； 半衰期约为90分钟； 其毒性随药物浓度而增加。 起效时间为5分钟，15－25分钟达到高峰，作用持续90~120分钟。 神经阻滞时常选用0.25%~1.0%溶液。 利多卡因 硬膜外0.5%利多卡因可阻滞交感神经纤维，并导致轻微的感觉神经阻滞。 1%溶液可引起轻微运动神经阻滞。 轻度的运动神经阻滞需要2%溶液。 硬膜外注入利多卡因，效果多在5分钟后出现，充分阻滞大约需要20分钟； 阻滞作用可持续约60分钟，如果加入肾上腺素可达到100分钟。 为神经阻滞疗法首选的药物。 一般多用0.25%~0.5％的溶液。 利多卡因的安全剂量 不加肾上腺素时为 200~400mg，加入肾上腺素为500mg。 只要浓度在0.5%~2.0%，不管使用何种阻滞方法或何种浓度，安全剂量都相同。 利多卡因的中毒剂量是其安全剂量的2倍。 当神经阻滞需大剂量利多卡因时，只能追加肾上腺素维持安全剂量的作用强度和时间。 不使用肾上腺素时，利多卡因的最大安全剂量是200mg。 利多卡因的安全剂量 近来通过血药浓度的研究以及血药中毒阈值的阐明，使利多卡因的安全剂量有了提高。 单次硬膜外腔注入400mg利多卡因后，其血药浓度为2~4pg/mL，明显低于中毒阈值(5pg/mL)及惊撅阈值(l0pg/ml)。 研究也发现500mg利多卡因与肾上腺素混合 注入硬膜外腔，由于吸收速度降低，其血药浓度与400mg利多卡因相似。 布比卡因 (丁哌卡因，Bupivacaine) 脂溶性高，分配系数为28。pKa为8.01。 88%~96%与血浆蛋白结合。 可完全不被红细胞摄取，因而全血中浓度明显低于血浆浓度。 神