acd枸橼酸抗凝精讲.pptVIP

CRRT的枸橼酸抗凝ACD anticoagulation in CRRT 重症医学科 理想的抗凝剂 抗血栓作用较强，以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用，生物相容性好 好的抗凝剂 有商业 化成品 价格低廉 并发症少 简单可靠 的监测 成熟可行的方案 半衰期短 有拮抗剂 CRRT抗凝方式 物理抗凝 体外循环设计 (空气－血界面） 减少血粘度 (前稀释） 冲洗 全身抗凝 肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素 局部抗凝 肝素 枸橼酸 KDIGO关于抗凝的推荐意见 5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议 5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 5.3.2.2 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B） 5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施 5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C） 5.3.3.2 对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1????? 局部枸橼酸抗凝 用于CRRT抗凝已有20余年历史 通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用 适于有出血风险或HIT的患者 较好保证滤器和管路寿命 Kidney Int 1990; 38:976–981. 枸橼酸钠物理特性 别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O 分子量：294.10　 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐,且易溶于水，难溶于乙醇 具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力 枸橼酸、钙均为体内正常物质，生物相容性好 枸橼酸、钙体内体内均有强大的缓冲系统，安全 枸橼酸钠在体内代谢途径 枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+ 枸橼酸抗凝机理 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物，使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间； 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝血时间延长 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙 枸橼酸螯合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢 适用于活动性出血或高危出血患者 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝 枸橼酸抗凝原理 螯合离子钙 过程可逆 局部枸橼酸抗凝 血液进入体外管路时加入 枸橼酸 枸橼酸螯合作用，使体外循环中的Ca++↓，血不凝 在血液回端补充 Ca++ 使回到体内血的凝血象接近正常 商品ACD 血液保存液Ⅰ 3%枸橼酸-枸橼酸钠，500ml 4%枸橼酸-枸橼酸钠，600ml 枸橼酸钠抗凝剂 4%，200ml 局部枸橼酸抗凝操作流程 准备与连接 常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙* 枸橼酸钠在CRRT中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。 2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现电解质紊乱。 缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血 连接 准备ACD及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接；便于prisma工作，配成3000ml/袋血泵前泵PBP(白色)输入 准备10%Ca-GS及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端 局部枸橼酸抗凝 局部枸橼酸抗凝 速度与剂量（方案1） ACD-