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心血管系统药理学;第21章治疗充血性心力衰竭的药物;基本的病理生理学一. CHF时心肌的功能和结构所发生的变化;2.舒张功能障碍 表现为： 心室顺应性（compliance）降低 心室顺应性是指单位压力变化下所能引起的容积改变，用左室舒张末容积/左室舒张末压，即：LVEDV/LVEDP表示。 其倒数为劲度（僵硬度，stiffness）。 ;3.结构变化 表现有 ：; 包括心肌细胞肥大和非肌细胞增生， 伴有左室形态结构的改变和机械功能的 减退等，统称为心肌重构，也称构形重 建，是心肌对超负荷的主导反应。 ;二.CHF时神经内分泌的变化;5.心房钠尿肽（ANP)在CHF时也增 高，但难以拮抗已经激活的RAAS 的作用，故难以发挥其排钠利尿和 扩血管的作用； 6.前列环素 PGI2可减轻CHF的前后 负荷，改善心脏泵血功能。;三 CHF时心肌肾上腺素?受体的变化;心功能障碍;治疗CHF药物的分类;一. 正性肌力药物;强心苷类cardiac glycosides;〔构效关系〕;〔体内过程〕 1.吸收 吸收率取决于甾核上极性集团的 数目，如羟基的多少。 2.分布 地高辛的特点：分布在左室和传 导系统，胎儿的血浓度几乎与母体相同，分 布在乳汁中。 3.代谢 洋地黄毒苷主要在肝脏代谢，地 高辛在肝脏代谢较少，快速洋地黄代谢最少。 4.排泄 洋地黄毒苷以代谢产物经肾排泄， 有肠肝循环；地高辛60%～90%以原型经肾排 泄。快速洋地黄全部以原型经肾排泄。 ; 几种常用强心苷体内过程的比较;[药理作用];影响耗氧量的三因素： 收缩力↑→ 耗氧↑ 心率↓→ 耗氧↓ 心室容积↓ → 耗氧↓ 对原心室容积大和心率快者明显降低耗氧量。; 2）负性频率作用（negative chronotropic action）;3)对传导组织的影响（电生理特性）; (3)房室结 抑制作用。迷走神经活性↑， ;4) 对心电图的影响;2.对神经－激素的作用 ?直接抑制和反射性降低交感神经活性； ?直接抑制迷走神经活性； ?中毒量增强交感神经活性（中枢和外周） 并重度抑制 Na+-K+-ATP 酶，引起各种心 律失常。 3.对肾脏的作用 利尿。与肾血流量增加和抑 制 Na+-K+-ATP 酶→ Na＋ 再吸收↓有关。;〔正性肌力作用机制〕;;Na＋– Ca2+ 交换的双向机制使 ?Ca2+ ?i↑： ① ? Na+ ? i↑ → 交换进入细胞内的Ca2+↑， ② ? Na+ ? 0 ↓→交换出细胞外的Ca2+↓ ;;正性肌力作用机制：;[临床应用]; 4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。 5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。 2.治疗某些心律失常 1)心房纤颤 治疗作用在于减慢心室率→心 排血量↑ → 缓解CHF的症状。机理：兴奋迷 走神经对房室结的直接作用→房室传导↓ → 房室结中的隐匿性传导↑ → 心室率↓。 ; 2)心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动→颤 动→ 房室结中的隐匿性传导↑→ 心室率↓。 有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。 3)阵发性室上性心动过速 强心苷引起者禁 用，不为首选，现已少用。 ; 2.C.N.S反应 旋晕、头痛、失眠等。视觉 障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒 症状，停药指征之一； 3.心脏反应 各种心律失常： 1)快速型心律失常 室早是早期中毒症状 2)房室传导阻滞 3)窦性心动过缓 60次/分以下，停药指 征之一。 心脏毒性是抑制Na＋－K+－ATP 酶所致 ;快速型心律失常：室性早搏、二联律、三联律，严重并发室性心动过速甚至室颤。;〔中毒的预防〕;〔中毒的治疗〕;[用药方法];?受体激动药; 异波帕胺（ibopamine） 激动β1 、β2、D1、D2、? 受体，引起： ? 心脏收缩力↑、博出量↑, ? 扩血管→外周阻力↓， ? 改善肾功能→利尿， ? 血浆肾素活性↓, ? NA浓度↓。 缓解CHF的症状 ;磷酸二酯酶抑制药;正性肌力作用;二.利尿药;螺内酯（spironolacton）;三. 扩血管药;血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(angotensin converting enzyme inhibiror,ACEI);; 左室充盈压↓、室壁肌张力↓→改善心脏 功能； 4)抑制交感神经活性：抑制NA释放和传递， 恢复下调的β受体数量，GS 蛋白量↑→ 腺苷 酸环化酶活性↑，提高