神经内科脑出血护理个案查房.ppt

康复护理工作内容 改善运动功能障碍 改善言语功能障碍 改善摄食和吞咽障碍 康复护理目标 1、改善患侧肢体的运动、感觉功能，改善患者的平衡功能。 2、增加患者的舒适度。 3、改善患者言语功能障碍、建立有效沟通方式。 4、保证患者的营养供给。 5、提高患者的ADL能力。 6、提高患者的社会参与能力。 脑出血临床表现 1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍 2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便） 3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。 各部位出血区别 部位 昏迷 瞳孔 眼球运动 运动感觉障碍 偏盲 癫痫发作 壳核 较常见 正常 偏病侧 主要为轻偏瘫 常见 不常见 丘脑 常见 小，光反射迟钝 向下内偏斜 偏身感觉障碍 短暂出现 不常见 脑叶 少见 正常 正常或偏病侧 轻偏瘫或偏身感觉障碍 常见 常见 脑桥 早期出现 针尖样 水平侧视麻痹 四肢瘫 无 无 小脑 延迟出现 小，光反射存在 晚期受损 共济失调步态 无 无 02 病人病史介绍 案例（入院当日） 患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于2017-05-10入院， 现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。 既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史 入院查体 T:37.3℃ P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左160/100mmHg 专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。 辅助检查 CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。 化验报告：白细胞：7.69×10-9/L↑、中性细胞比例：85.41% ↑ 钾：3.04mmol/L↓ 护理问题：1.有再出血的危险 2. 电解质紊乱--与禁食和脱水机应用有关 3. 生命体征的改变--与脑出血有关 4.有导管滑脱的危险--与患者烦躁不安有关 入院当日 入院当天 护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。 2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10ml tid。 3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视 入院第三天 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分，T38°C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg 护理问题：1.自理能力缺陷--与急性期绝对卧床有关