三甲医院重点部门岗位标准与措施.docxVIP

中心医院 医疗重点部门管理标准与措施 一、 急诊室管理标准和措施 K标准： 按照卫生部《急诊科建设与管理指南(试行)》各项要求设置。 急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平,医 师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力 师、 护士须具有较高的急救意识和急救综合能力 院前急救人员24小时待命,接到指令后5分内出车，迅速到达现 场开展急救，待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗，做好与 转诊医院交接工作。 急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能 满足院内院前急救需要。 病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 执行医院感染相关规定。 医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。 2、措施: 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、〃救死 扶伤高尚的职业情操。 扶伤高尚的职业情操。 加强首诊负责制、 岗位责任制、交接班等医疗制 度的学习和落实。 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。 认真执行急诊技术操作规程，严密观察急诊病入的病情变化，做好 各项记录。 遇重大抢救，应立即上报,医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢 救。 知晓急救的各种风险,加强与病员及家属的沟通,及时签署转送、 转诊同意书和其他相关医疗文书。 进入我院的急救病员按照医院急救病员 绿色通道组织实施急救。 加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体 系，并与绩效工资挂钩。 二、 手术室管理标准和措施 1、 标准： 建立健全各项医疗制度及岗位职责。 手术室设置及配置符合相关要求，区域及人员合理。 建立手术室各环节无菌操作规程。 配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 执行医院感染相关规定。 医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置 2、 措施： 建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。 各环节严格按照无菌操作规定开展工作。 各环节严格执行安全管理措施，重点是手术安全核查，物品清点要 求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。 认真履行职责，随时掌握手术病人麻醉及病情变化，及时处理。 非手术人员未经许可不得进入手术室，进入人员要按规定换装。 保持仪器、设备完好，建立使用登记和交接，熟练掌握仪器、设备 操作及使用、维护、保养。 加强院科两级质量与控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核 体系，并与绩效工资挂钩。 三、 内窥镜室管理标准和措施 1、标准： 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求执行。 检查报告及时、描述准确、结论科学。 执行医院感染相关规定。 医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。 2、措施： 操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、(相对)禁忌症, 检查前必须进行必要的检查和准备。 对用过的内窥镜，相关物品应按要求清洗、消毒，并记录。 对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 对高危病员必须进行此检查前，应在临床科室做好充分的准备，征 得病员及家属同意进行。 检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 加强院科两级质量控制■检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体 系，并与绩效工资挂钩。 介入(导管)室管理标准和措施 1、标准: 凡在导管室工作人员，必须严格遵守无菌原则,保持室内肃静和整洁。 进手术间必须佩戴鞋、帽、隔离衣、口罩。 药品、器材、敷料有专人负责保管，放在固定位置。麻醉药品、剧毒 药品加锁保管。 介入手术前应经患者或家属同意。 消毒灭菌隔离符合医院感染管理规定。 接手术病人时进行身份核对、识别,防止差错。 由操作者亲自、及时完成介入手术记录。 X线机透视及摄片的最高照射标准条件应在安全范围之内。 2、措施： 1、 按照高风险诊疗操作权限执行,严禁无资质人员操作。 2、 严格执行知情告知制度，履行告知义务，签署医疗文书。 3、 严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常 规。 4、严格执行查对制度和患者身份识别制度。 5、操作医师及时书写有介入病程记录。 6、操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观 察和随访工作。 7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效 工资挂钩。 五、 重症病房管理标准和措施 1、标准： （-）建立完善质量管理制度和岗位职责。 （二） 执行《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。 （三） 配备齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。。 （四） 严格执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。 （五） 病历书写按照《病历书写基本规范》执行。 （六） 执行医院感染相关规定。 （七） 医疗废物按《医疗废