北京市医疗机构药品集中采购配送商遴选申请表.docVIP

第 PAGE 4 页 共 NUMPAGES 5 页 北京市医疗机构药品集中采购配送商遴选 申请表 企 业 名 称：______________ 申请时间：____年___月___日  填表说明 本表由申请企业自行填写打印，并加盖公章。 “企业名称”、“法定代表人”、“注册地址”、“仓库地址”、“《药品经营许可证》编号”、“经营范围”等项目填写企业《药品经营许可证》所登载信息。 “经营规模”项目填写企业《企业所得税年度纳税申报表》所登载的2008年度全年营业收入总额。 “纳税数额”项目填写企业《增值税纳税申报表》、《企业所得税年度纳税申报表》所登载的2008年度全年增值税和所得税缴纳总额。 “仓库面积”项目填写企业经北京市药品监督管理部门验收合格的仓库建筑面积；未设立仓库，委托第三方物流进行配送的，填写“委托某某企业配送”。 “执业药师数量”项目填写经北京市药品监督管理部门批准，注册在本企业的执业药师人数。 “现代物流能力”项目填写是否具有经北京市药品监督管理部门验收合格的药品现代物流设施；委托第三方物流进行配送的，填写“委托某某企业配送”。 “现代物流仓库面积”项目填写经北京市药品监督管理部门验收合格的药品现代物流仓库使用面积；委托第三方物流配送的，填写“委托某某企业配送”；不具有现代物流能力的，该项目不填写。 “2006年中标品种数量”项目填写企业在2006年度北京市医疗