三级综合医院评审标准实施细则解读课件.pptVIP

临床路径与单病种管理 临床路径与单病种管理 临床路径与单病种管理 临床路径与单病种管理 临床路径与单病种管理 临床路径与单病种管理 （七）培训与考核 要求：年度培训计划，每次培训要有课件、签到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。 1、规章制度（特别是核心制度）培训； 2、“三基三严”培训内容； 3、单病种及临床路径相关培训； 4、危急值管理相关培训； 5、投诉及医疗纠纷案例教育； （七）培训与考核 6、纠纷防范及处理培训、典型案例教育、培训效果评价； 7、质量与安全教育培训； 8、诊疗规范和操作指南（包括新的规范和指南）培训； 9、住院病人病情评估、手术风险评估培训； 10、知情同意告知培训； （七）培训与考核 11、围手术期管理方面培训，包括：围手术期抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级管理，急诊手术流程，手术有关病历文书书写要求，手术前后医嘱要求，非计划再次手术； 12、合理用血有关培训 13、科室专题培训，如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等； 14、其他评审标准要求的培训内容。 一、科室文档管理 6、业务学习与培训记录本（医疗分册） A 科室业务学习：本专业的学习（至少每月一次） B 培训记录：医院培训：按实际培训时间记录 科室培训：内容按C列举内容记录，无时间和次数限制，但应有要求的所有内容。 一、科室文档管理 C 培训记录应体现以下几方面内容： 规章制度（核心制度）培训； 三基三严培训； 临床路径培训； 危急值培训； 投诉及纠纷防范，风险防范，预警防范培训； 诊疗规范和操作指南培训； 病情评估培训； 一、科室文档管理 知情同意告知培训 围手术期管理方面培训，包括：术前抗菌药物应用，重大手术审批，手术分级评估，急诊手术流程，有关主刀医师的规定，术前医嘱管理，非计划手术； 专科方面培训如急诊、麻醉科、中医眼科、药、检、放等； 其他评审标准要求的培训内容。 一、科室文档管理 D 1. 有科室的业务学习与培训计划（年度） 2. 业务学习与培训资料（课件、讲座照片、学习签到等） 3. 考核试卷、成绩，考核不合格情况 一、科室文档管理 7、临床路径管理记录本 A 疾病临床路径表单 B 临床路径按病种登记 C 临床路径按季度信息上报表 D 临床路径质控分析(每季度) 一、科室文档管理 8、单病种质量控制管理记录本 A 单病种质量控制登记表 B 单病种质量控制指标分析 一、科室文档管理 9、高风险诊疗项目授权管理 A 医院手术分级和手术医师分级目录（红头文） B 手术医师授权申请表 C 手术医师分级考评标准及考评情况（理论、技能） D 再授权情况资料 一、科室文档管理 10、非计划再次手术记录本 A 非计划再次手术登记表 B 上报表（一式二份） C 病例讨论记录 一、科室文档管理 11、重大手术管理记录本 科室重大手术目录 科室重大手术审批报告表 科室重大手术上报汇总表 重大手术督查情况分析报告（每季度） 一、科室文档管理 12、新技术和新项目开展情况登记本 A新技术应用审批授权书 B新技术诊疗培训资料 C新技术临床应用效果定期评价分析 一、科室文档管理 13、抗菌药物应用管理记录本 A本科室抗菌药物医师分级名单及处方权限目录、医院抗菌药物分级目录 B科室原始的抗菌药物应用合理性评价表（每月自查） C科室抗菌药物应用指标分析（有图表）（每季度） 一、科室文档管理 14、出院病人随访及复诊预约记录本 15、制度、流程、应急预案、诊疗常规、操作指南（除医院汇编外） A本科室工作的各种流程 B重症疾病抢救流程 C意外情况的处理流程（停电、火灾、停水……） D有关的应急预案 E科室特色的制度(麻醉科、中医、药、检、放等) F新发布的本专业诊疗规范/指南 二、运行病历 《病历书写基本规范》的要求 核心制度的落实与体现 病情评估、诊疗规范、上级医师评价及医患沟通的落实 围手术期处理 各种知情同意书 。。。 三、应知应会 公共知识 与本岗位有关的知识、职责、要求、流程等。 评审条款中要求落实到个人的或要求知晓的内容。 第三部分 评审标准要点解读 目 录 一、科室综合管理 三、手术治疗管理与持续改进 二、住院诊疗管理与持续改进 四、特殊专业科室管理 一、科室综合管理 （一）组织架构 1、住院诊疗活动在科主任领导下完成 有科室组织架构图 充分体现三级医师负责制 有科室人员信息一览表 2、诊疗小组 根据床位、工作量、医师资质层次科室分成若干诊疗小组 实施动态管理。 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 3、各级各类人员有明确的岗位职责 （一）组织架构 （二）人员管理 1、卫生专业技术人员熟悉本人的岗