脑梗死再灌注治疗课件.pptVIP

脑梗死再灌注治疗;脑卒中已经成为我国头号健康杀手;血栓形成是缺血性卒中的直接原因;急性缺血性卒中大量神经元丧失;早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键;1.静脉溶栓（超声辅助溶栓） 2.动脉内治疗 动脉溶栓（桥接治疗） 导丝球囊碎栓 机械取栓（merci/penumbra, solitaire/trevo） 急诊支架 ; ;政府导向：国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系;组织化管理卒中患者的医疗模式 把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种???合的治疗系统 目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施 缩短入院到CT检查和治疗的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 减少死亡率和致残率 减少医疗成本; 如何建立一个通畅的卒中绿色通道？;1. Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947. ;1.首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。 2.医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写。 3.初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知住院总。 开出血尿常规、凝血四项和心电图、头颅CT检查单（并电话预约）。 急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水。 所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。 ;如何实践？ ------程序化卒中治疗策略;快速识别卒中 FAST;确定发病时间;病例介绍 急诊(7:30 am)收女性患者，76岁 6:00 am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清 5:20 am如厕时一切正常 请问—— ;Q1. 根据以上资料，推定发病时间应为 6:00 am 5:20 am 不能确定 ;基于发病时间的卒中治疗策略;出血性卒中 OR 缺血性卒中 ?;实施 有法可依;任何情况下首选头颅Ct平扫 不要为了多模态影像而完成多模态影像 可在不增加DNT基础上完成多模态影像 尽快明确卒中机制，选择合适的再通治疗方法 ;鉴别脑出血 可能发现： 早期脑缺血改变 （灰质－白质分界的消失＝不可逆损伤） 缺血最严重区域首先出现 侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞 薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性;实施 有法可依;头颅Ct平扫 头颅Ct平扫／DWI+CTA／MRA 评估侧枝循环方法包括： 多相位CTA Ct灌注成像匹配 MRI PWI－DWI匹配 T2FLAIR;一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究认为:rCBF为0.20是缺血脑组织存活的最低域值,当rCBF0.20时,脑组织出现梗死；rCBF在0. 20---0. 35之间,提示缺血半暗带的存在。 另一方法是根据rCBF和rCBV不匹配来判断。当缺血的脑组织rCBF和rCBV均下降提示其为梗死区域；rCBF下降而rCBV正常或者轻度增加,则提示为缺血半暗带。;溶栓越早获益越多 静脉溶栓有很明显的时间依赖性，时间越早，获益越多。 RT－PA的疗效有时间依赖性。治疗应当尽早开始，患者到院后至RT－Pa溶栓治疗时间（DNT）时间应当控制在60分钟之内（Ia证据，新推荐） 不要为了多模态而多模态;缺血性卒中溶栓前评估;NIHSS 评分;NIHSS可预测卒中溶栓后30天死亡率;静脉溶栓的入选标准;静脉溶栓禁忌症 1.CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围变大）、急性低密度病灶MCA供血范围的1/3,或脑沟消失，颅内肿瘤，动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有癫痫发作 3.3个月内有脑梗死或心急梗死病史（陈旧小腔隙性脑梗死除外） 4.3月内严重创伤或者大手术 5.目前或者6个月内有显著出血性疾病 6.既往有颅内出血病史，或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）;7.体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据 8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病 9.有脑卒中病史，并伴有糖尿病（谨慎） 10.严重的中枢神经系统损害的病史（肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 11.出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史 12.细菌性心内膜炎，心包炎 13.延长的或者创伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺 14.急性胰腺炎、已经证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）;15.妊娠期或者哺乳期 16.动脉瘤、动静脉畸形、或具有增加出血危险的肿瘤 17.已经口服抗凝药（如华法令），且INR 1.7；或者48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围） 18.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血结果显示PT＞15S或APTT延长（治疗前48h避免应用抗凝药物，24h内避免阿司匹林）