常见继发性高血压的诊断思路课件.ppt

冷加压-胰高糖素激发试验 阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低 立其丁阻滞试验 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（≥170/110 mmHg）者； 试验前准备以策安全： 1）静脉通道 2）去甲肾上腺素 2 mg 试验过程中血压显著下降低于90/60 mmHg，将2 mg去甲肾上腺素加入补液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速扩容 立其丁阻滞试验观察表 血压 心率 备注 基础状态（-30 min） 平均血压 (-20 min) (-10 min) 立其丁拮抗试验（立其丁1 mg , iv) 0 最低血压 出现时间 持续时间 结果评价 30 s 60 s 90 s 120 s 150 s 180 s 4 min 5 min 6 min 7 min 病人静卧10分钟，建立一条静脉通道（用药、抢救备用以防意外）。每分钟测血压一次，连续5分钟，了解其基础值。注意备好升压药物去甲肾上腺素2支。 在血压稳定后，用立其丁（酚妥拉明）1mg从输液管内注入，注入药物时应历时1分钟。30秒测1次共3分钟，以后每分钟测血压一次共7分钟。无降压，再静脉注入5mg. 立其丁阻滞试验 正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg 嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间 嗜铬细胞瘤影像学检查 肾上腺B 超：肿瘤1cm者，检出阳性率较高 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 1～2cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT 卧立位醛固酮试验原理 目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生 醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响 特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升 卧立位醛固酮试验方法 第一天：卧位醛固酮测定 试验前一天晚10 pm至次日中午12 N病人需要绝对卧床休息 2. 8 am抽血测醛固酮（基础） 3. 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12 N 4. 12 N抽血测醛固酮（基础） 卧立位醛固酮试验方法 第二天：立位醛固酮测定 1. 试验前一天晚10 pm至次日上午8 am需绝对卧床休息 2. 8 am 抽血测醛固酮（对照） 3. 8am-12am 起床站立或行走4小时 4. 12 am 抽血测醛固酮（对照） 结果评价 正常人：8 am卧床至12 N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%） 腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降 增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高 肾上腺静脉采血（AVS） 在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平 患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤 原发性醛固酮增多症-影像学 肾上腺B超： 肾上腺CT 肾上腺MRI 肾上腺B超 对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示 难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别 肾上腺CT 肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤） 双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症） 作用 初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生） 初步判断病变位置（单侧/双侧） 发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤） 局限性 小APA误判为IHA 易漏诊直径＜1cm的APA CT所见的APA可能是IHA 无法鉴别APA与无功能腺瘤 与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断； 有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。 排除原醛 排除原醛 否 是 是否计划手术 肾上腺静脉采血AVS 盐皮质激素受体拮抗剂治疗 腹腔镜手术 双侧病变 单侧病变 - - 应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查 确证试验 肾上腺CT 高风险人群 + + 原醛症诊疗流程 Cushing