循证医疗和系统评价本硕课件.ppt

循证医疗和系统评价本硕;第一节 循证医学（ Evidence-Based Medicine ）;一、偱证医学的概念;What is Evidence-Based Medicine?;;;二、循证医学的产生与发展;Cochrane协作网;;中国Cochrane中心;*;Why Is EBM Important?;Why Is EBM Important?;*;; (一)提出问题(ask clinical question) Convert a clinical situation into a searchable, (and hopefully answerable) question using PICO PATIENT INTERVENTION COMPARISON OUTCOME;PICO;PICO;PICO;PICO;临床问题的来源; 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需，涉及到临床的各个决策。归??起来包括10个方面的内容： ;2. 病因学（Etiology）：如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？ 3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）：一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？;4．鉴别诊断（Differential diagnosis）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？ 5．诊断试验（Diagnostic tests）：为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？;6．预后判断（Prognosis）：如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 ;7．治疗学（Therapy）：如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。 例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，number needed to treat）。 环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。;8．预防（Prevention）：如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。 例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。 又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。;9．病人的体验与意图（Experience and meaning）： 如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果