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心肌梗死指南解读;Ⅰ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有效,应该采用;Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论,其中Ⅱa类推荐指有关证据和(或)观点倾向于有效,应用该治疗措施或操作是适当的,Ⅱb类推荐指有关证据和(或)观点尚不能充分证明有效,需进一步研究;Ⅲ类推荐指已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效,并对某些病例可能有害,不推荐使用。证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析;B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究;C级指资料来源于专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。
;自发型心肌梗死; 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变,少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。
2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南主要阐述的是I性心肌梗死(即缺血相关的自发急性STEMI)的诊断和治疗。; 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡,导致心肌损伤和坏死,例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。;
病史: STAMI胸痛性质,胸骨后心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min),可向左上臂、下颌、颈部、背或者肩部放射。常伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等,含服硝酸甘油不能完全缓解。
既往有冠心病史(心绞痛、心梗、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科及拔牙史、出血性疾病、脑血管疾病、抗血小板、抗凝、抗栓等药物应用史。
查体:生命体征 重点:皮温、精神、血压、心率、心脏杂音。Killip分级法评估心功能
;心电图
对疑似STEMI的胸痛患者,应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联]。
典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时,ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时,需在10~30 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。
;
; 血清心肌损伤标志物: cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,通常在STEMI症状发生后2~4 h开始升高,10~24 h达到峰值,并可持续升高7~14 d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高,STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断,但特异性较差。
影像学检查: 超声心动图,帮助鉴别诊断和危险分层。
症状和心电图能明确诊断的STEMI的患者可以不用等到心肌损伤标志和影响学检查结果,及早给与再灌注治疗。
;主动脉夹层:向背部放射的严重撕裂样疼痛伴呼吸困难或晕厥,但无典型的STEMI心电图变化,应警惕主动脉夹层。
急性心包炎:发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射、前倾坐位时减轻,部分患者可闻及新报摩擦音,心电图表现PR段亚阿迪。ST段呈弓背向下抬高,无镜像改变。
肺栓塞:呼吸困难、血压降低、低氧血症。
气胸:急性呼吸困难、胸痛、患侧呼吸音减弱。
消化性溃疡:胸痛或上腹部疼痛,有向后背放射,可伴晕厥、呕血、黑便。
急性胆囊炎:症状类似,有右上腹触痛。;;1.一般处理:;;;;;;;;;;;;;;STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞,所以主要的是抗血小板和抗凝治疗。
(一)抗血小板治疗
1.阿司匹林
通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少,达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg(Ⅰ,B),继以75~100 mg/d长期维持(Ⅰ,A)。
2.P2Y12受体抑制剂
干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多态性的影响。;2.P2Y12受体抑制剂
STEMI直接PCI(特别是置入DES(药物涂层支架药物洗脱支架))患者,应给予负荷量替
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