急性进展性卒中.pptVIP

哈医大附属第四医院神经科; 进展性缺血性脑卒中（progressive ischemic stroke）是一种病因（危险因素）多、发病机理复杂、诊断标准不明确、死亡率及致残率高、易造成医疗纠纷的临床上难治的缺血性脑血管病。约占我们病房缺血性卒中患者的10%（文献报道发病率12%～50%）。;一、进展性脑缺血性脑卒中的诊断;;;;;;;;;;;;;;;目前，国内脑梗死的综合治疗包括：;控制脑水肿 中药提取物、活血化瘀等治疗 体外血液净化治疗 高压氧、低温 早期康复治疗 并发症预防及处理 机械取栓、血管内支架、大骨瓣减压等 干细胞移植 17. 重视各亚型治疗原则;r-tPA Aspirin Heparin Rehabilitation;溶栓治疗;年龄 18~80岁； 发病4.5 h 以内（r-tPA）或6 h 内（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 5. 患者家属签署知情同意书。;既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔梗。 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。;血小板计数100?109/ L ；血糖2.7 mmol / L及22 m mol / L 收缩压180 mmHg，或舒张压 100 mmHg 妊娠 不合作;r-tPA 0.9/kg;　 r-tPA是位于人类８号染色体的丝氨酸蛋白酶，可催化纤溶酶原转化转变为纤溶酶，具有溶解脑血栓所含纤维蛋白凝块的能力，对血栓靶点的选择性比较好， 而对循环血中的游离型纤维蛋白原激活程度较小，半衰期3–6分钟。 　 UK可使纤溶酶原中的精氨酸－缬氨酸化学键断裂，直接使纤溶酶原变成纤溶酶，对全身循环中的纤溶酶原有激活作用，半衰期14分钟。;动脉溶栓 ;;一般处理;进入卒中单元;二、适应症（溶栓病例选择）;选择性接触性动脉溶栓（介入溶栓） r-tPA 剂量 20~40mg; 神经功能维护的目的是巩固溶栓取得的疗效，控制血栓再次形成。 中国脑卒中指南2010仍然规定“溶栓患者的抗血栓或特殊情况下溶栓后还需???凝治疗者，应推迟到溶栓24 h 后开始（I 级推荐，B 级证据）”。 ;2007卒中指南对溶栓、降纤、抗凝、抗血小板的结论和推荐:;; 颈动脉注射溶栓后，取得明显疗效的病例如肌力下降1级以上，复查CT、凝血象，如无禁忌，在 6 h 之后即可给巴曲酶 10 Bu 静脉滴注或阿加曲班 20 mg 静脉滴注，同时给依达拉奉、脑活素、银杏叶制剂静脉滴注。24 h 后给低分子肝素皮下注射及阿斯匹林口服。; 我们为什么这么做?; 对静脉溶栓，动静脉溶栓联合溶栓，应遵循卒中指南规定。 对不适合溶栓病例（主要是指时间窗），除外溶栓禁忌症，可直接采用巴曲酶降纤或类肝素阿加曲班治疗。 其他同脑梗死常规治疗。;符合溶栓适应症者，溶栓治疗。 不符合溶栓适应症者，符合体外血液净化适应症并除外禁忌症，可行体外血液净化治疗。 同时要去除进展性卒中的病因及促发因素，如动脉狭窄及斑块、血压降低及低灌注、高血糖、发热及感染、脑水肿、其他如房颤栓子反复脱落，脑内盗血、D-二聚体及纤维蛋白原升高、镇静药等。 ;神经保护的目的 阻断半暗带神经元死亡及再灌注损伤;目前我们常用;新卒中指南推荐;Thank you!; 思 考 问 题