房颤管理指南课件.ppt

抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。 9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 抗凝治疗使血栓溶解 Jaber.Am Heart J 2000; 150 华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病 影响INR的因素 Vit K、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等 阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等 药物 水肿、华法林耐药、甲低等 肝脏疾病、心衰、甲亢等 疾病 降低INR 升高INR 因素 INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性 房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者 治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day 房颤特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。 房颤特殊人群的抗凝治疗 房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术： 1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗 2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。 房颤特殊人群的抗凝治疗 3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。 房颤特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。 2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150—300mg。 3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 房颤特殊人群的抗凝治疗 心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。 复律的抗凝原则 房颤持续时间不明或≥48h 华法令(INR2.0-3.0) 食管超声 （3W） 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令（4W） 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素 紧急转复 “率与律”之争 人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。 “率与律”之争 但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。 控制心室率 目前对于反复发作、