受控文件号厦门市特种设备检验检测院.docVIP

受控文件号： 液压电梯 年 度 自 检 报 告 报 告 编 号： 使 用 单 位： 安全管理部门： 自 检 日 期： XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于液压电梯的年度自行检查。 2、检验依据 （1）TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 （2）液压电梯使用维护说明书 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点 设备档案号 安全管理人员 联系电话 制造单位 型 号 产品编号 设备名称 制造日期 使用登记编号 使用单位内部编号 层站门 层 站 门 控制方式 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 油缸数量 顶升型式 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好；各项目符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电梯使用维护说明书的要求，自检合格。 备 注 检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 检查结果 1.4 使 用 单 位 资 料 B (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及高压软管的出厂合格证、限速器和渐进式安全钳的调试证书、破裂阀的调试证书及调整图表；机房和井道布置图；电气原理图；液压系统原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和