妇科腹腔镜手术相关腹部盆腔解剖课件.ppt

1．腹主动脉淋巴结(图40、41) 沿腹主动脉及下腔静脉周围分布，根据分布的位置不同，可以分为左腹主动脉旁淋巴结，约2～14枚；右腹主动脉旁淋巴结，约2～3枚；中间主动脉淋巴结，约l～2枚，淋巴液的回流最后到达胸导管即乳糜池。腹腔镜下腹主动脉淋巴结切除时，原则上把左、右腹主动脉旁淋巴结切除即可，手术时，注意游离肠系膜下动脉，不可伤及此血管，否则会导致肠段坏死。 图40 腹主动脉淋巴示意图 图41 A腹主动脉淋巴结 B腹主动脉 2.髂总淋巴结(图42) 约1~5枚，分布3个区域：①内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约1-2枚，多者可达5枚，极少数病人缺如；②外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约l～3枚；③中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。腹腔镜下施行髂总淋巴结切除时，一般在髂总动脉分叉的上方2～3cm开始，把内侧与外侧的淋巴结切除，离断髂总淋巴组织时，最好用钛夹钳夹后再剪断，然后锐性剥离，尽量不要钝性撕拉，因为在髂总淋巴结上有一些小静脉属支回流到髂总静脉(图43)，如用力撕拉会导致出血。作者在摘除一例右侧髂总淋巴结时，由于撕破髂总静脉壁上的小静脉而致出血，镜下止血失败而中转开腹。 图42 A髂总淋巴结 B髂总动脉 C髂外动脉 D髂内动脉 图43 A髂总淋巴结 B髂总动脉 3．骶前淋巴结(图44、45) 骶前淋巴结位于骶骨前面，多沿骶正中动脉排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴结接受子宫颈、子宫体下部，阴道上部和直肠肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主动脉下淋巴结。主动脉下淋巴结的输出淋巴管注入主动脉前或主动脉旁淋巴结，故在一些生殖道癌症时有一定的几率发生淋巴结转移，特别是卵巢癌。 图44 A骶前淋巴结 图45 A骶前淋巴结 B髂总动脉 4．髂外淋巴结(图46、47) 沿髂外动、静脉排列约有3～10枚。按分布位置不同分为三群：①外侧淋巴群l～3枚，沿髂外动脉外侧排列；②内侧淋巴群2～5枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续；③中间淋巴群约l～3枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴结时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，然后，沿髂总淋巴组织向下将髂外动、静壁上的淋巴组织钝、锐性剥离，直至旋髂深静脉，便将髂外的三群淋巴结彻底清除干净。 图46 A髂外静脉淋巴结 B髂外静脉 图47 A髂外动脉淋巴结 B髂外动脉 图48 A髂外静脉下段小血管 B髂外动脉 C髂外静脉 D旋髂深静脉 E腹壁下动脉 图49 A闭孔神经旁小血管 B闭孔神经C髂外静脉 D旋髂深静脉 图50 A闭孔窝小血管 B髂外静脉 C髂外动脉 图51 A钳夹髂外静脉小血管 B髂外静脉 C髂外动脉 5．髂内淋巴结(图52、53) 沿髂内动脉及其分支排列。腹腔镜下髂内淋巴结切除时，从髂内、外动脉分叉处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手可用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。此时可逐步将整组髂内淋巴结分离达髂内动脉闭锁端。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，极难切除。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉分出开横跨于输尿管上；此时，可将子宫动脉游离并靠近髂内动脉分枝处镜下用钛夹或丝线结扎，然后则断。 图52 A髂内淋巴结 B髂内动脉 C髂内静脉 图53 A髂内淋巴结 B髂内动脉 C髂外动脉 D髂外静脉 E输尿管 6．闭孔淋巴结(图54、55) 沿闭孔动脉分布，约l～3枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。腹腔镜下清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分又处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛。 图54 A闭孔窝底淋巴结 B髂外动脉 C闭孔神经 图55 A闭孔窝顶淋巴结 B髂外动脉 C髂外静脉 7．腹股沟深淋巴结(图56、57) 位于股管内，静脉内侧，约1～2枚，最重要的是位于腹股沟韧带与旋髂深静脉交叉的三角区内侧的股管淋巴结(cloquet’s node)。在腹腔镜盆腔淋巴结清除术时，必须清扫该枚淋巴结。腹腔镜下摘除该枚淋巴结较腹式容易，且视野清晰、出血少。 图56 腹股沟神淋巴结示意图 图57 A腹股沟深淋巴结 B髂外动脉 三、盆部神经 支配盆腔脏器的神经为交感神经与副交感神经。盆腔的交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，在盆腔分为卵巢神经丛及骶前神经丛两部分。 现将与腹