广西贫困成人残障者康复工程假肢矫形器装配档案.doc

PAGE — PAGE 1 — 附件5 装配技师 类别 广西贫困成人残障者康复工程假肢矫形器装配档案 姓 名_________ 性 别_________ 档案编号_________ 市假肢装配站 表1 广西贫困成人残障者康复工程 假肢矫形器评估适配表 基 本 情 况 姓名 性别 男□ 女□ 民族 残疾证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 残 疾 类 别 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 经 济状 况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 需 求 情 况 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 □信息交流类 □助视器 □其它： 适 配 辅 助器 具记 录 次数 产 品 名 称 数量 签 字 适配时间 备 注 1 2 3 4 5 回访维修情况 次数 时间 回访人 情况说明 1 2 3 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 1.此表由服务机构填写，一式二份，一份县（区）残联存档，一份装配站留存，放入假肢装配受助人个人档案。 2.填表时用√在□或○符合项中标出。 表2 广西贫困成人残障者康复工程 假肢装配信息筛查表 市装配站 基本情况 姓 名 性 别 男□女□ 民 族 残疾证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 截肢部位 左：大腿 □ 小腿 □ 右：大腿 □ 小腿 □ 截肢时间 截肢原因 残肢状况 残肢形状 圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □ 畸形 □ 残肢表面 疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 骨刺 □ 其他 □ 残肢截肢部位 筛查人员签字 筛查日期 填表说明： 1.本表由假肢技师（或掌握筛查要求的基层残联人员）填写，装配站存档。 2. 填表时，选项内容请在符号“□”上打钩；其他内容如实填写。 3. 临床症状选项内容请在图形相应位置打钩；其他内容如实记录。 表3 广西贫困成人残障者康复工程 小腿假肢装配信息记录表 市装配站 档案编号 ： 基本情况 姓 名 性 别 男□ 女□ 民族 残疾证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 截肢状况 截肢部位 左腿□右腿□ 截肢时间 截肢原因 残肢形状 圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □ 畸形 □ 残肢表面 疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 骨刺 □ 其他 □ 小腿假肢装配测量记录 技师签字 受助人 签字 装配日期 填表说明：1．本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中， 装配站留存。 2．选项内容请在符号“□”上打钩；其他内容如实记录。 表4 广西贫困成人残障者康复工程 大腿假肢装配信息记录表 市装配站 档案编号 ： 基本情况 姓 名 性 别 男□ 女□ 民族 残疾证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 截肢状况 截肢部位 左腿□ 右腿□ 截肢时间 截肢 原因 残肢形状 圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □ 畸形 □ 残肢表面 疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 骨刺 □ 其他 □ 大腿假肢装配测量记录 假肢技师签字 受助人签字 装配日期 填表说明：1．本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中，装配站留存。 2．选项内容请在符号“□”上打钩；其他内容如实记录。 表5 广西贫困成人残障者康复工程 髋离断假肢装配信息记录表 市装配站 档案编号 ： 基本情况 姓 名 性 别 男□ 女□ 民族 残疾证号 联系电话 家庭地址 邮政编码 截肢状况 截肢部位 左腿□ 右腿□ 截肢时间 截肢 原因 残肢形状 圆柱 □ 圆锥 □ 圆锤 □ 畸形 □ 残肢表面 疤痕 □ 神经瘤 □ 囊肿 □ 骨刺 □ 其他 □ 大腿假肢装配测量记录 假肢技师签字 受助人签字 装配日期 填表说明： 1．本表由假肢装配技师填写，放入假肢装配个人档案中