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癌症疼痛诊疗规范解读 江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范2017年版解读 钱 军 南京医科大学附属苏州医院 苏州市立医院（东区） 苏州市肿瘤诊疗中心 肿 瘤 科 2017-04-07 苏州 江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范框架 基本遵循了2011版癌痛诊疗规范框架 参照国际、国内（北京与广东）诊疗规范更新的内容 增加了门诊癌痛患者管理部分 在附件部分调整增加了内容 一、概述 增加了疼痛的定义、疼痛所致的后果及规范更新的目的与意义，以下为增加部分： 疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的，不愉快的，感觉和情绪体验”。它是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛是一种疾病，长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。 ……原卫生部制定并发布了癌症疼痛诊疗规范（2011年版）。自该文件发布以后，在国家各级卫生行政部门的领导下，通过医护人员的努力，癌痛诊疗水平有了较大的提高。为了能更好地适应这种现状，进一步规范江苏省内癌痛诊疗行为，特参照原卫生部发布的《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）制定《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范》（2017年版）。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因 肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤相关性疼痛 （二）癌痛机制与分类 按病理生理学机制 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛 按发病持续时间 急性疼痛 慢性疼痛 三、癌痛评估 是合理、有效进行止痛治疗的前提 应当遵循的原则 常规 量化 全面 动态 三、癌痛评估 添加了肿瘤科急症疼痛的处理：如果存在肿瘤科急症相关的疼痛，如病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛，应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗，从而缓解疼痛 将各种量化评估方法从正文移到附件部分 规定“中、重度疼痛（NRS ≥4分）应该有医护交班记录。” 增加“癌痛全面评估建议使用《简明疼痛评估量表(BPI)》（见附件2）。可使用ID Pain量表（见附件3）等辅助诊断神经病理性疼痛。” 简明疼痛评估量表(BPI) ID Pain量表 四、癌痛治疗 治疗原则 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间 治疗方法 病因治疗 药物止痛治疗 非药物治疗 四、癌痛治疗 基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，将“口服为最常见给药途径”，改为“口服为首选给药途径” 四、癌痛治疗 在“按阶梯用药”部分，根据EAPC指南、ESMO指南及相关临床研究，修改为①轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)；②中度疼痛： 3＜NRS＜7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。 EAPC：小剂量强阿片类药物治疗中度疼痛 在第二阶梯治疗中 可选用低剂量强阿片类药物 (如吗啡或羟考酮) Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012年ESMO临床实践指南 WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 弱阿片类药物存在“天花板效应” 建议取消WHO第二阶梯镇痛 Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛 推荐 四、癌痛治疗 增加“对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物，无外周抗炎作用。由于两种非甾体药物联合应用，并不增加疗效，但可能增加毒副反应，故不主张联合使用。” 增加“肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应。” 根据NCCN指南增加“考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量。” NCCN成人癌痛指南 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量，并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用 See the FDA website 四、癌痛治疗 增加“阿片类药物是癌痛治疗的基础用药，不论是肿瘤相关性疼痛、抗肿