癌痛药物的合理使用周于禄课件.pptVIP

在第二阶梯治疗中 可选用低剂量强阿片类药物 (如吗啡或羟考酮) Lancet Oncol. 2012;13:e58-68 2012 年EAPC阿片类药物镇痛指南 2012年ESMO临床实践指南 WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 弱阿片类药物存在“天花板效应” 建议取消WHO第二阶梯镇痛 Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154. 对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛 推荐 曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（≧75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。 可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。 2016年 NCCN成人癌痛指南 World Health Organzation: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996 WHO 3-step ladder WHO 3-step ladder 1 2 3 无癌痛 强阿片类药物 ? 非阿片 ?辅助用药 低剂量强阿片类药物 ?非阿片 ? 辅助用药 非阿片 ? 辅助用药 疼痛持续或 疼痛增加 口服首选 按时给药 3. 按阶梯给药 4. 个体化 5. 注意细节 疼痛持续或 疼痛增加 WHO-3阶梯: 新模式 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病 美国常用阿片类药物 阿片类药物转换： 镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物 若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 丙氧氨酚 哌替啶 混合激动-拮抗剂 部分激动剂 安慰剂 癌痛规范化治疗注意事项 注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 不推荐长期使用即释吗啡 NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量 避免首选芬太尼贴剂 不是口服首选 起效慢 不易调整剂量 贴剂的弊端 安全性差 只能用于阿片耐受患者 芬太尼贴剂的弊端 出汗—芬太尼贴剂脱落 洗浴—需要特别小心 皮肤过敏—红、肿、痒 贴片上需要标记时间才记住的烦恼 NCCN成人癌痛指南警示 发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用 贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控， 如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响 为什么不提倡使用哌替啶？ 长期使用对人危害严重 不符合三阶梯止痛原则 管理严格，严防流弊 镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时 作用时间短：2.5—3.5小时 易产生依赖性 盐酸哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐、心率加快、体位性低血压 不推荐使用哌替啶 癌痛控制现状 药物治疗进展 癌痛药物合理应用 阿片类药物的滴定 2016版指南更新 目录 时间 阿片 剂量 疼痛完全缓解所需剂量 疼痛 程度 副作用 滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 阿片滴定的概念 最好的疗效 最小的剂量 最快的速度 最少的副作用 剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被