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4损伤致动脉供血障碍？ 第七节 胆道蛔虫病 病因与病理： 临床表现：“症征不符”；阵发性钻顶样剧烈绞痛，间歇期全无症状。腹部压痛不明显。 诊断：B超检查胆管内平行强光带及蛔虫影。 治疗 非手术为主。出现并发症时才考虑手术。 解痉止痛； 利胆驱蛔； 抗感染； 十二指肠镜取蛔； 第八节胆道常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆源性胰腺炎 一、胆囊穿孔 急性穿孔；急性弥漫性腹膜炎； 亚急性穿孔：局限性； 慢性穿孔：形成内瘘； 二、胆道出血 病因：胆道感染、结石、肿瘤、外伤或手术等； 临床表现与诊断：三联征：胃肠道出血、胆绞痛、黄疸。周期性发作。胃镜、十二指肠镜及DSA下肝动脉造影 治疗：非手术治疗为主； 手术指征：1）反复发作大出血，周期愈来愈短，出血量大；2）合并严重胆道感染；3）胆肠内引流术后；4）原发病需外科治疗者。 三、胆管炎性狭窄 定义：胆道感染基础上发生胆管炎症、黏膜糜烂、溃疡形成、纤唯组织增生、疤痕组织形成而致的胆管狭窄。 临床表现：反复发作的胆管炎症状，晚期引起肝硬化和门脉高压症。 治疗：手术、气囊扩张和胆道支架。 四、胆源性肝脓肿 五、胆源性胰腺炎 胆道梗阻者早期手术（72小时内） 无梗阻者内科治疗为主。 第九节 胆管损伤 创伤性： 医源性：原因：1）解剖变异；2）局部病理因素；3）手术操作失当；4）热源性损伤；5）缺血性损伤。 诊断：术中：胆漏、造影、标本检查 术后：胆汁性腹膜炎或黄疸或反复胆道感染症状。可疑者行 B超、MRCP或ERCP检查。 治疗： 根据发现的时间、损伤程度、胆管及周围炎症情况、病人全身情况而定。 术中：1）小裂伤3mm;缝合修补；2）缺损2cm;对端吻合内支撑6个月；3）2cm;胆肠内引流+支撑。 术后：3周后行胆肠内引流术+支撑 预防： Thank you ! 胆囊三角（Calot三角）： 1.构成---肝下缘、肝总管、胆囊管 2.内容物---胆囊A、右肝A、副肝管 3.辩认标记---胆囊淋巴结 Mirizzi综合症 胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起 造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘 临床上出现反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸 白胆汁 长期嵌顿未合并感染 胆色素被吸收，分泌黏液性物质 胆汁呈透明无色 肝门部胆管癌Bismuth分型 Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右汇合部； Ⅱ型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左或右肝管； Ⅲa型：已侵犯右肝管； Ⅲb型：已侵犯左肝管； Ⅳ型：同时侵犯左右肝管； Ⅰ Ⅱ Ⅲa Ⅲb Ⅳ 肝门部胆管癌及其分型 临床表现 多发生在60岁以上，男女发病率相似。 主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。 诊 断 实验室检查表现为梗阻性黄疸，AKP及GPT升高。 B超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超--CT--MRCP--ERCP。 胆管细胞癌 1.平扫.肝门区稍低密度结节影，肝内胆管扩张 1.动脉期不强化，仍呈低密度 胆管细胞癌 1.动脉期显示左肝动脉及结节低密度 1.实质期结节呈等密度或稍低密度 胆管细胞癌 2.平扫肝门区低密度结节、腹水 2.动脉期无明显强化 2.实质期仍呈相对低密度，肝内胆管扩张 胆管细胞癌 3.平扫T2WI横扫及冠扫显示肝门区结节影，压迫总肝管 胆管细胞癌 3.平扫T2WI冠扫：较好显示胆道系统全貌，肝门区肝总管见一充盈缺损左右肝管及属支显著扩张 3.MRCP示肝门水平梗阻，肝内胆管明显扩张 胆管细胞癌 胆总管下偏心性管状狭窄并右侧壁增厚呈中度信号，上端扩张 T2WI 胆管细胞癌 胆总管下端截断，上端显著扩张呈“软藤状” ERCP 胆管细胞癌 胆总管区一软组织信号影，胆总管下端呈鼠尾状 T2WI 胆总管下端管状腺癌 治 疗 手术切除是主要治疗手段。手术方法： 姑息性切除：切缘有肿瘤； 治愈性切除：切缘无肿瘤* 扩大根治性切除：包括肝切除、尾叶切除 联合血管切除重建 * 需等手术后病理诊断才能肯定 手术方式 ?上段胆管癌 胆管切除后行胆肠吻合术 ?肝门切除 ?半肝切除 ?方叶或尾叶切除 ?中段胆管癌 肿瘤局部切除 肝十二指肠韧带淋巴清扫 肝总管－空肠R-Y吻合术 手术方式 ?下段胆管癌 胰十二指肠切除术 手术死亡率 ?10% 5年生存率 15