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中小学生肥胖调查表
一、请问你的年龄（ ）岁，性别（男 / 女），体重（ ）公斤，身高（ ）厘米，你来自（农村 / 城镇）家庭，请问你开始发胖的年龄是（ ）岁，你现在（小学 / 初中 / 高中）（ ）年级学习。
二、针对下面问题，请你选择答案
1、你家里有谁肥胖：
A 爸爸 B 妈妈 C 兄弟 D 姐妹 E 没有
2、你对身体肥胖有什么看法？
A 肥胖影响身体健康 B 肥胖影响外貌 C 肥胖是一种病态 D 无所谓
3、你每天都吃早餐吗？
A 一定吃 B 有事吃 C 很少吃或偶尔吃 D从不吃（我就不吃，宁可饿死）
4、你每天吃饭时吃的最多的食物是：
A 各种肉类（我最喜欢吃肉） B 蔬菜 C 有肉也有蔬菜，差不多 D 其他
5、你经常（喜欢）吃的零食是（可多选）：
A 膨化食品 B 油炸食品 C 糖果 D 冰淇淋 E 其他
6、你经常（喜欢）喝的饮料是（可多选）：
A 可乐（碳酸饮料） B 果汁 C 珍珠奶茶 D 茶饮料 E 矿泉水
F 红牛 G广东凉茶 H 白开水 I 其他
7、你经常吃夜宵吗？
A 经常吃 B 有时吃 C很少吃或偶尔吃 D 从不吃
8、你有过节食行为吗？
A 有过但没有坚持 B 想过但没实施 C 从没想过也没实施
9、你是否有运动习惯（每周有二次有氧运动，每次不低于40分钟）？
A 是 B 否
10、你课余时间经常活动内容是（如多选，则按多少排序）：
A 体育活动 B 做作业、看书复习 C 静坐休息 D 与他人闲聊 E 其他
11、你经常从事的体育锻炼方式是（如多选，则按多少排序）：
A 篮球、排球、足球等大球项目 B 乒乓球、羽毛球等小球项目 C 跳绳
D 踢毽子 E 投实心球 F 跑步 G 溜冰、轮滑 H游泳 I骑自行车 J 其他
12、你每天体育锻炼的时间是：
A 20分钟以下 B 20~1小时 C 1小时以上 D 没有参加体育锻炼
13、你每周体育锻炼的次数是：
A 2次以下 B 2~3次 C 3次以上 D 基本没有参加体育锻炼
14、你是否因为肥胖的体型而苦恼，并对生活学习等造成不利影响？
A 是 B 否
15、你是否因为肥胖遭到周围人的提醒及偏见
A 经常 B 有时候 C 很少
16、你因为肥胖心理产生下列改变？
A 缺乏自信、自闭 B 偏执，情绪波动大
C 受歧视、自卑 D 没有影响或影响不大
17、你曾尝试过哪种减肥方法？（可多选）
A 节食 B 运动 C 减肥药或减肥营养品 D 其他
18、如果有专业的减肥夏令营，你有兴趣参加吗？
A 有 B 没有
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