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药物流产记录表 姓名 年龄 职务 门诊号 日期 年 月 日 单位 家庭地址 邮编 电话 孕/产次 / 末次妊娠终止日期： 年 月 日 末次妊娠结局： 哺乳：是 否 月经史：经期/周期 / 经量：多 中 少 痛经：无 轻 重 末次月经： 年 月 日 停经天数： 天 既往史： 药物过敏史： 体格检查：血压 / mmHg 脉搏 次/分 体温 ℃ 心 肺 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫大小 周 附件 辅助检查：血常规 尿妊娠试验 性 滴虫 含珠菌 性 清洁度 度 B超胚囊大小平均直径 mm 诊断： 医师签名： 给药方法： 米非司酮药物：服药日期 年 月 日 总剂量 mg 用法：顿服 分服 2、前列腺素类药物：药物 剂量 用法：口服 阴道穹隆 给药时间： 年 月 日 时 分 留院观察 小时 观察时间内特殊情况： 开始出血时间： 年 月 日 时 分 总出血天数 天 出血量（与平时月经量相比）：很多 多 相似 少 胚囊排出时间： 年 月 日 时 分 胚囊大小 mm 副反应：呕吐 次 腹泻 次 腹痛：轻 中 重 其他 清宫：末 是 原因 日期： 年 月 日 刮出物病理：未 是 医师签名：