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重庆二郎医院医疗文书考核奖惩细则 目 项 值 分 病案首页 分 O 11 rt0『- I s /n- ^A CP K4 /nn , cq 、 A* TV— J / z%T— % f ^^1 ?1% 4 1^2.血心外称3列4.类5.o6s 逐7.况8.数写9^应按- 院的全 排 分 写CV种 情 次填 — 医毒歸 次 确 填HC品 际 功况 制10 口 空 页 首 5 2. 5 3X 3 5S 2 6. 2 2 或 2 9. 2 、 O 1X 、 IX IX 2 條填 2 3 V 厶 2 、 4 1A 2 、 5 1A 11 、 6 1 5 2 1A 19. 5 喩填 2 2 首名 、签 22师 2 入院记录 2 1+U2 必湫2) 位 能时— R 诉 二一 3 5 、 4 2 11  病程记录25分质、程度及病悄变化的发展悄况。（3） 伴随发病症状：发生的时间、特点、 病情进展情况与主要症状的关系，以 及有鉴別诊断意义的阴性症状及阳性 症状。（4）诊治经过：曾作过何种特 病程记录 25分 （5） 一般情况：如精神、饮食睡眠、 人小便等。（6）描述必须符合规范性 语言要求。内容完整，耍求巫点突岀、 层次分明、概念明确、运川术语准确。 有鉴别诊断资料。 3、 既往史：包括与木病有关的各 种过去病史（含过敏史、各种手术史、 预防接种史等），以及诊治情况，平 时健康状况。 4、 个人史：与本病有关的出生、 经历、职业、生活习惯、嗜好、接触 过敏史。婚姻史（女病人应冇月经史、 已婚者应冇婚育史）。 5、 家族史：与本病有关的遗传史。 主要亲属成员的健康状况。 6、 体格检査：项目齐全；要求全 面、系统地进行记录；冇专科或重点 检查。特別对诊断冇关的阳性体征和 阴性体征要有记录。 7、 入院记录必须有上级医师（包 括住院总医师以上）检查修改，签名。 首次上级医师（主治医师以上）査房 发现入院记录与查房内容冇差异，主 治医师应在入院记录中修正并签名。 8、 入院诊断：（1）主要诊断（病 因、解剖、病理生理）。（2）次要诊 断（包括并发症）。（3）待诊或诊断不 肯定者应冇修正诊断。（4）诊断明确 时，可无修正诊断。 9、 再次入院记录注明木次住院次 数，按再次入院记录要求书写。 10、表格式入院记录内容必须完整， 不得遗漏。 1、首次病程记录突出病历特 点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 为能力的患者填写为病史陈述者6、现病史中主要疾病发生、发展变化 过程描述不清或起病时间与主诉不一 致、发病原 为能力的患者填写为病史陈述者 6、现病史中主要疾病发生、发展变化 过程描述不清或起病时间与主诉不一 致、发病原1大1、诱因记述不清楚或冇 缺陷 3 7、发病后院外检查诊治情况记述不详 细 2 8、无与本次入院有关的重要的阴性症 状记录以及与鉴别诊断冇关的阳性或 阴性资料 3 9、无既往史或与主要诊断相关的内容 记录冇重要缺欠 2 10、无个人史或与主要诊断相关的内 容记录有重耍缺欠 2 11、无婚育史或与主要诊断相关的内 容记录有垂要缺欠 2 12、无家族史或与主耍诊断相关的内 容记录有重要缺欠 2 13、无体格检查或查体遗漏主耍阳性 体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4 M、无专科检查或专科检查记录内容 有缺欠 3 15、入院前若有辅助检查未记录或记 录不完善或抄写不准确，无入院就主 要辅助检查报告单复印件 3 16、无入院初步诊断 L 0 17、入院初步诊断冇更改而无修正诊 断或修正诊断错谋 L □ 18、入院初步诊断、修正诊断书写不 全或修正诊断无签名及日期 2 19、入院初步诊断主次顺序错谋或次 要诊断有重耍遗漏 2 20、入院记录无书写医师签名 2 21、未取得执业医师资格证书和注册 证书的住院医师书写的入院记录无上 级医师审签及日期 4 1、未能在规定时间（8小时）内完成 首次病程记录 10 （乙级病历） 2、未能在规定时间（6小时）内及时 完成抢救病人抢救记录 10 （乙级病历） 3、首次病程记录无病例特点、诊断依 10 （乙级病历） 3、 日常病程记录应及时记录病情 发展和变化（主要症状和体征）的分 析判断，处理措施及治疗效果等。危 急重病人随时记录，一?般病人每天或 隔日记录一次；病情稳定慢性病人每 周记录2次。凡下病危通知病人，毎 日均应冇记录，危重病人或病情突然 变化时应随时记录。 4、 病程记录及时记录各种检查结 果的分析处理及诊治意见。 5、 重耍治疗的名称、方法、疗效 及反应，1R要医嘱的修改及其理山要 冇记录。 6、 冇创检查与治疗应冇本人或家 屈签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿 刺、腹腔穿刺、骨髄穿刺、腰椎穿刺、 心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等） 和重要操作后病人情况（注：胃镜、 纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜