案例11快达航空A333利尔蒙斯附近颠簸致74人受伤.docxVIP

快达航空A333利尔蒙斯附近颠簸致74人受伤 2008年10月7日，一架澳大利亚快达航空公司A330-300客机（注册号VH-QPA）执行从新加坡飞往澳大利亚珀斯的QF72航班，机上载有303名乘客和10名机组成员。飞行至澳大利亚西海岸附近时，飞机突然掉高度。机组随即宣布了紧急情况，并改航飞往澳大利亚利尔蒙斯机场(YPLM)，最终安全着陆。事故共造成约74人受伤，其中14人伤势严重。 澳大利亚ATSB报告称，事故飞机实际经历了两次飞行中突然低头掉高度的颠簸，分别下降了650和400英尺。根据FDR数据，飞机在37000英尺高度层爬升200英尺，然后俯仰角突然下降，在20秒钟内高度降低了650英尺，之后返回水平巡航。飞机再次低头在16秒钟内下降了400英尺，最后回到指定的巡航高度层，在这一运动过程中，数名乘客、乘务员和未固定的物品在客舱中被抛起，尤其是在客舱后部。 图1：客舱天花板的损坏情况 进一步的数据表明，此次飞行中颠簸是由于1号大气数据惯性基准单元（ADIRU-1）提供的错误数据引起的。 自动驾驶仪接通的情况下飞机在37000英尺高度巡航，此时ADIRU-1的惯性参考系统发生错误，造成自动驾驶仪断开。之后的时间里除了几秒钟飞机都在手动操作下飞行，直至着陆。在那几秒钟自动驾驶仪被重新接上。 ADIRU持续提供错误数据引发包括失速、超速警告、机长位主飞行显示姿态信息丢失以及多次飞机电子集中监控系统警告。惯性基准系统失效约2分钟后，ADIRU频繁的生成超高的错误的迎角数据，这导致计算机发出使俯仰角达到-8.5度（低头8.5度）的控制指令。机组及时地调整，恢复了飞行轨迹，其间最大高度损失650英尺。之后，ADIRU1继续产生错误数据，引发了第二次稍微轻的颠簸。 2008年11月14日，ATSB公布了此次事故的初始调查报告，焦点问题为ADIRU-1的惯性参考系统提供了 报告说，机长仪表板的数据来源被切换到ADIRU-3，但波动数据的问题并没有停止。机组面对的是在飞机电子集中监控系统上快速滚动的信息，所以机组没能和系统交流采取行动和/或清除这些信息。主警告系统声响和新信息不停的混杂在失速警告声中。 发出MAYDAY信号后，机组目视下降并在表速330节的情况下完成飞往利尔蒙斯的一连串左盘旋，RNAV (GPS)进近不能被输入飞行管理系统，但飞机被引导直接15海里目视进近，距离10海里时机组获得目视进场下滑指示，着陆平安无事。 在下降过程中，机组通过卫星电话联系悉尼的维修基地，维修工程师确认通过数据链观察到这一问题，但无法判断问题的原因。 截至初始报告发布，大约面谈了10%的乘客。他们的证言显示，几乎所有的伤害都发生在那些没有坐在座位并系好安全带的人身上，当然也有几个系着安全带的人轻微受伤。 在第一次颠簸过程中过载在-0.8 G到+1.56G之间变化，第二次颠簸要小些，两次颠簸都没有侧向力。飞机没有受到任何结构损坏。在飞机内部，尤其是客舱的中后部分受到不同程度的损坏，客舱中部10%的座位上方以及客舱后部20%的座位上方的面板留下了人或物品撞击造成的损坏，而且一些走廊上方的面板也受撞击损坏。 飞机的重量和重心位置在合理的范围内。 飞机处在一个强烈的对流天气附近，存在遭遇中度湍流的可能。但机组描述这次运动在一个垂直面内，颠簸过程中只有俯仰方向的变化，没有滚转运动，这不是受湍流影响颠簸运动的特征。 飞行数据记录显示，ADIRU-1切换到机长的仪表板，ADIRU-2切换到副驾驶的仪表板。从自动驾驶仪断开时开始，FDR记录了持续不断的ADIRU-1的错误信息，直至本次飞行结束，而与此同时ADIRU-2和ADIRU-3看上去一直正常。 在后面的飞行过程中，FDR和QAR记录中呈现了ADIRU-1引起数据的各种异常值，例如3个连续的左侧迎角传感器采样值分别为+2.1度、+50.6度、+2.1度，直到在利尔蒙斯接地后还记录了+42度这样的异常值。这样的异常也出现在气压高度、计算空速、马赫数、大气静温、俯仰角、风速和风向中。 这些异常值同时引发了失速和超速告警。 当机长把数据源从ADIRU-1切换到ADIRU-3，仪表指示应该回到正常，但那些数据还是来自ADIRU-1。 两次颠簸都是由于迎角传感器+50.6度这个异常值引起的，第二次颠簸后飞行控制法则从正常法则转为备用法则。 ATSB把三个ADIRU送往美国的厂商，在那里数据将被下载并进行详细检查。 调查人员还将检查飞机对ADIRU数据的监控能力以及包括驾驶舱仪表板指示在内的ADIRU反常数据管理能力。 许多公众建议ATSB考虑电磁干扰，尤其是来自埃克斯茅斯附近Harold E. Holt甚低频发射台的信号。虽然初步分析认为受该台干扰的可能性很低，但这一干扰以及可能的来自类似手持电子设备的其他干扰将进一步排