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护理文件书写规范与质量控制 主讲: 2019年3月22日 1 1 一、护理文书常见问题分析 （一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题 2 （一）体温单常见问题 与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。 3 （一）体温单常见问题 格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 ℃以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。 项目填写不全，记录不准确。如儿科未量身高。 4 （一）体温单常见问题 漏项 如大小便、体重、血压等 漏画频次 5 （二）医嘱单常见问题 执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。 6 （二）医嘱单常见问题 执行无效医嘱 医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。