(2010_017)股骨粗隆间骨折治疗进展.docVIP

. . . . 学习资料 股骨粗隆间骨折治疗进展 hangruqun@ 056306 杭如群 张建华 邯郸矿业集团康城社区管理中心医院外科 550004 尹培荣 贵阳医学院附属医院骨科 关键词 股骨粗隆间骨折；骨折内固定术；骨折外固定术；关节置换 股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，多发于老年人，约占全身骨折的3-4 %[1]，约占髋部骨折的50﹪，其中不稳定型粗隆间骨折占50﹪-60﹪。随着人口老龄化加速，发病率逐年上升，发病年龄逐渐增高，女性多于男性。股骨粗隆部血运丰富，骨折少见不愈合。近年内固定器械迅速发展，粗隆间骨折术后的早期功能康复已趋于普遍，治疗效果明显提高，但髋内翻、下肢短缩畸形及长期卧床并发症发生率仍然较高。粗隆间骨折治疗的目的是恢复骨折部位的解剖，尽早恢复肢体功能，减少并发症及死亡率。本文综合国内外文献，对粗隆间骨折治疗做一简要阐述。 1 保守治疗 20世纪50-70年代以前，粗隆间骨折主要以骨牵引保守治疗为主。长期卧床牵引易引起褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、心血管病等并发证，死亡率较高。保守治疗复位不稳固，髋内翻及内收、外旋、下肢短缩畸形发生率高，肢体功能恢复困难，因此目前手术治疗为首选[2]。保守治疗仅用于术前制动和辅助治疗以及某些特殊情况，如长期卧床不能活动、全身严重感染、罹患严重疾病不能耐受手术者。 2 手术治疗 随着骨科医学技术不断提高，手术治疗粗隆间骨折已经成为首选。手术治疗方法包括外固定支架固定、复位内固定和髋关节人工假体置换。内固定器材包括髓外钉板系统、髓内钉系统。髓外钉板系统有Jewett钉板、动力髋螺钉（DHS）、Medoff滑动加压钢板（MSP）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖钢板﹙AP﹚，股骨近端锁定解剖钢板（LPFP）等。髓内固定系统包括Ender钉、Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉（PFN）、股骨重建钉（RN），股骨近端防旋交锁髓内钉(PFNA)等。 2.1 外固定支架 外固定支架治疗粗隆间骨折是通过向股骨颈内与颈长轴平行拧入两枚半螺纹针、骨折远端的股骨干垂直固定两枚半螺纹针，然后通过连接杆进行四枚螺纹针固定，从而达到骨折部位的矫形及稳定固定。它适用于具有高手术风险的粗隆间及粗隆下骨折，如合并严重内科疾病、严重骨质疏松等。它是一种微创操作方法，有手术简单、切口小、出血少、手术时间短等优点。Devgan等[3]、Christodoulou等[4]采用外固定支架固定粗隆间骨折都收到了较好的治疗效果，认为它是一种操作便捷、损伤小、并发症少的固定方式。但是外固定支架体积大携带不便、钢针外露影响穿衣、针道护理不便易感染、不适宜早期下床活动锻炼是其缺点，因此临床应用并不广泛。 2.2 钉板系统 Jewett钉板是一种固定角度的角钢板，无滑动加压装置，1939年美国开始用于临床，在稳定型和不稳定型骨折中均产生较多的并发症，主要是钉或板的弯曲和断裂、钉切出股骨头或股骨颈入髋臼、骨折塌陷内翻畸形，在不稳型骨折中可产生高达51％的并发症,现已经淘汰。以 Richard钉为代表的加压髋螺钉由波兰Pohl1951年设计，1955年Schumpelic开始应用，1970年以来在全世界普遍开展。后由瑞士内固定学会(AO/ASIF)改进，称为动力髋螺钉(DHS)。 到80年代美国已经把DHS应用作为粗隆间骨折固定的金标准[5]，至今DHS在粗隆间骨折治疗中仍应用最广泛。DHS由较粗的拉力螺钉及带套筒的方钢板构成，具有加压和滑动双重功能，结构坚固，可有效防止髋内翻；钉可沿套筒滑动，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定，骨折间隙减少，利于骨折愈合。这种动力化的特性也存在潜在的问题:严重粉碎和骨质疏松患者，轴向滑动压缩过多将使钉头穿出股骨头，且使股骨颈变短，外展肌力臂变小，同时远侧骨干向内移位，导致肢体短缩、影响功能恢复；滑动同时也意味着固定系统的相对不稳定，不仅是轴向的也包括横向和旋转方面的不稳定；对于反粗隆间骨折，远折端由于内收肌牵拉以及骨折线几乎平行于载荷力线，股骨干有向内侧移位的倾向，这种移位的倾向没有任何骨性阻挡，加压作用可使近侧端向外远侧端移位，导致骨折端分离。Madsen等[6]报告DHS治疗稳定型粗隆间骨折失败率低于5%。但对于不稳定骨折，后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%-19%[7]；也有报道[8,9]用于不稳定型粗隆间骨折失败率在10﹪-20﹪之间,甚至其失败率高达24％-56％[10]。1991年Medo