未成年人社会保护工作个案服务标准化(套表二).docVIP

个案服务标准文件目录表 序号 名 称 备 注 1 个案服务成效综览 呈现服务总体成效 2 案主生态系统图 服务前后案主资源对比 3 个案服务记录总表 呈现总体服务记录情况 4 个案服务工作流程图 步骤流程 5 接案登记表 第一步 接案 6 服务同意书 第一步 接案 7 基本信息登记表 第二步 收集资料 8 初步评估表 第二步 收集资料 9 汇诊通知表 第三步 个案汇诊 10 汇诊记录表 第三步 个案汇诊 11 服务协议书 第三步 个案汇诊 12 服务方案书 第四步 制定计划 13 服务记录表 第五步 开展服务 14 阶段评估表 第六步 成效评估 15 成效总评表 第六步 成效评估 16 结案申请表 第七步 结案 17 身份及户口薄复印件 相关附件资料 18 其他（体检报告、心理检测等 ）资料 相关附件资料 19 资源通讯录 相关附件资料 20 视频资料 相关附件资料 21 照片资料 相关附件资料 22 归档记录表 第八步 归档 个案服务成效综览 案主姓名： 接案日期： 案主编号： 结案日期： 案主年龄： 案主性别： 困境类型： 管辖社区： 风险等级： 联系方式： 所接受服务类型 专业评估服务 生活救助服务 自理训练服务 家属支持服务 危机干预服务 成长辅导服务 政策咨询服务 居家职业服务 社交康乐服务 居家照料服务 康复护理服务 社工转介服务 其他服务: 服务资源投入汇总 服务总次数： 次 服务总用时： 小时 现金支持量： 元 物资支持量： 元 服务完成情况 很好、 较好、 不理想 服务前后情况对照 服务前： 服务后： 服务前、后案主生态系统对表图 图 1：服务前案主生态系统 图 2：服务后案主生态系统 个案服务标准文件目录表 序 号 日期 服务目标 链接资源情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 第一步 接案 功能描述： 接案是平台化、标准化、系统化服务标准的第一道程序 和窗口。这一步的实施基础，建立在服务平台硬件体系建设 较为善的条件之上。 我们以往主要通过社区、学校等途经获得困境对象信息 — — “动态筛查” ，社工再根据筛查出来的困境信息做进一 步的入户核实与评估等工作? ?这在 5511 工程中我们已经 做了很好的实践。 标准化的平台建立之后，我们的困境对象的主要信息来 源是依托“信息中心”的热线电话 2912355 和 12355（转）、 网站、信息管理系统平台以及媒体宣传等方式和途经直接传 入到我们服务中心。这才是上升到真正标准化意义上的第一 步— — 接案。 接案由“信息中心”负责，由“社工小组”办理，并填 写《接案登记表》 、《服务意向书》 第一步 接案（ 1-1）——接案登记表 接案编号 案主姓名 接案日期 案主性别 接案时间 案主年龄 接案地点 案主位置 接案人 责任社区 报案人 联系方式 信息来源 案情诉求基本内容 期望服务事项 回应内容 下一步计划 签名： 主任意见 日期： 社工编号 社工姓名 登记日期 第一步 接案（ 1-2）——服务意向书 案主编号 性别 身份证号 案主姓名 年龄 联系方式 监 护 人 性别 身份证号 监护编号 年龄 联系方式 一、服务约定 1 、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并 愿意提供详细真实的相关资料或数据。 2 、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订 服务项目。 3 、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等） ，中心 有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。 4 、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务 质量之用。 5 、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受 服务。录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益， 或提及本人之姓 名及足以辨识为本人的内容。 二、服务内容 （此处可以是口头协议或口头接受服务的一种简单方式） 案主/ 监护人签署： 社工签署： 签署日期： 签署日期： 第二步 收集资料 功能描述： 收集资料阶段也称“预估”阶段，也是对该对象后续服务是否跟 进以及能否准确定位服务策略的决策基础。 这就需要专业社工人员进 行多方、多层次的大量信息收集及走访调研来完成， 这也是砍柴前的 磨刀功夫，越扎实，效果越好（不要怕在信息收集方面多花时间）。 收集资料由社工小组专业社工负责完成，填写《信息登记表》与 《初步评估表》。 第二步 收集资料（ 2-1）——信息登记表 案主编号 性 别 出生年月 案主姓名 年 龄 联系方式 民 族 宗教 兴趣爱好 照片 身份证号 监 护 人 户口地址 监护电话 现住地址 社区/ 村委联系人：电话： 学校名称 校 长 电话： 学校地