医疗质量检查提纲(医疗管理、医疗.docVIP

2011年沛县一级医院医疗质量考核细则 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 一、医疗管理（170分） 1. 落实院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人。 1-1院长是医院质量管理委员会主要负责人。 10 未做到不得分。 1-2院长每月定期专题研究医疗质量、医疗安全的持续改进工作，针对存在问题落实持续改进措施。 20 查阅资料，现场考核。未开展不得分。有1项不符合要求扣2分。 2. 医疗质量指标全面达到等级医院标准。 严格执行《执业医师法》等法律、法规，做到依法执业。 2-1医护人员参加相关法律法规培训100%，考核合格率≥90%（合格线为80分）。 20 查阅资料，随机抽考医师10名，有1人不合格扣5分。 2-2严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达100%。 医师外出会诊符合规定。 40 查阅资料、来信来访、暗访。 有1项未达标，扣5分。 抽查医师10名，检查其执业资格证书及注册情况。发现1人无执业资格证书，不得分。发现1人未及时注册，扣4分。 查阅医师外出会诊登记、审批手续。发现1例不符合规定，扣10分。 3、全面落实院、科两级负责制。 3-2有落实科主