创业孵化基地入驻申请表.docxVIP

精心整理 创业孵化基地入驻申请表 一、创业人及管理团队情况 申请日期： 年 月 日 创业人 出生年月 姓 名 照片 性别 民族 政治面貌 身份证号 联系电话 项目名称 毕业院校 毕业时间 创 业 人 简 历 管理 姓名 所学专业 年龄 在拟办企业中分工负责范围 签名 团队 其他 主要 精心整理 精心整理 成员 情况 企业 名称 资金 ⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑷银行借贷；⑸其它。 来源 所需 资金 设备 ⑴自购； ⑵ 租赁； ⑶其它。 来源 申请 经营 范围 参加人 参与创业学生总数： 人 员情况 精心整理 精心整理 项 二、创办 目 企业项目 简 及资金情 况 况 项目预计 营业收入：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 可实现的 利 润：第一年度 万元，第二年度 万元，第三年度 万元。 经济指标 经营场 共需面积 平方米， 地需求 三、问卷 问卷说明： ⑴、本组织对填写内容将严格保密，请入驻申请者如实填写 ⑵、对于填写此表有任何疑问，请 ⑶、下表中，对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； ⑷、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份问卷表； 1、你有创业点子吗？ 精心整理 精心整理 有 否 2、你有创业项目吗？ 有 否 3、如果是，请填写以下内容： 创业项目的行业？ 项目描述： 三年内，企业将提供的岗位数？ 创办企业的地址？ 4、你是否有犯罪记录？ 有 没有 5、请选出你已取得驾驶证的车辆类型 摩托车 轿车 大型载重车 无 6、以下哪一项能最好的描述你的居住情况 自己有房 租房 和父母一起居住 和亲戚一起居住 我没有住所 在个人 /机构支持的住所居住 暂时住在朋友家 7、以下哪一项能最好的描述你有过的工作情况我有过全职工作 工作职务是： 我有过兼职工作 工作职务是： 精心整理 精心整理 我有过全职的志愿工作 工作职务是： 我有过兼职的志愿工作 工作职务是： 我正在接受全日学习 我正在接受在职学习 我利用学习的业余时间工作 我不能工作 原因是： 我找不到工作 待业时间 个月 8、请告诉我们一些你具备的，对创业项目有帮助的知识和经验 你的最高学历是 学校名称 你是否具有其他的资格认证？ 是 否 如果有，请列举你认为最重要的证书包括级别： 9、你是否接受过与创业相关的任何培训或咨询 是 否 如果是，请说明在何处获得这些培训或咨询： 10、如果你以前工作过，请告诉我们你最近一个工作的情况 企业名称： 工作头衔： 精心整理 精心整理 工作的职责： 所获的技能： 请告诉我们所有对你创业有帮助的爱好： 请告诉我们所有对你创业有帮助的经验： 11、请阐述你的创业项目（点子） 项目（企业）名称： 有关项目的简短描述： 12、你是否需要单独的经营场地 是 否 13、简述你创业的计划 签名： 日期： 谢谢完成本问卷。 考核专家评价： 专家 评价 宋军 周连生 黄绪栋 王情义 四、审批意见 精心整理 精心整理 创业者 承 诺 考 核 小 组 意 见 创业孵化 基地管理 意 见  劳动局意见： 负责人签字： 人事局意见： 负责人签字： 团委意见： 负责人签字： 信息城意见： 负责人签字：  负责人签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 精心整理