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门诊医疗作业指导书 1． 0 目的： 向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务， 对危重疑难患者收入院或提出转、 会诊意见，确保门诊医疗安全。 2． 0 适用范围： 适用于门诊各医疗科室医务人员诊疗工作过程管 理。 3． 0 职责： 3． 1 门诊医生按《首诊医生负责制》的要求接待、诊断、治疗患者疾病工作，并负责病历、门诊日志、传染病报卡、转诊、会诊登记或记录。 3． 2 门诊各医疗科主任负责本科诊疗工作计划的制订和实施，并对本科室人员纪律行为、工作质量、服务态度负责。 3． 3 医务部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划完成 情况及各项规章制度、 医疗常规、 技术操作规程的执行情况，并督促不断改进。 4． 0 标准要求： 4．1 门诊医生严格按门诊一般常规施行，执行《常见病基本 诊疗规范》、《中医常见病基本诊疗规范》 。 4．2 门诊医生门诊日志、病历、处方及各种治疗单、检查申 请单等医疗文件书写符合湖北省卫生厅制订的标准 要求。 4．3 危重病人有安全转送措施和登记， 抢救和留观病人有完 整病历和登记。 4． 4 认真执行疫情报告制度，不发生传染病漏报情况。 5． 0 工作程序： 5． 1 门诊一般诊疗： 5． 1． 1 门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关 的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作。5． 1． 2 接诊医师根据患者主诉、重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查，以及必要的辅助检查，作到 早期诊断、及时治疗，迅速处理。 5． 1． 3 根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案，向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项，采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。 5． 1． 4 遇到疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。 5． 1． 5 门诊医师应随时警惕早期肿瘤及各种并发症，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。 5． 1． 6 检查患者后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常 规处理，并按规定填写传染病报告卡片。 5． 1． 7 病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收院治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。 5． 1． 8 病情危重者，应简化诊断步骤，迅速给予抢救，如搬动后可能加重病情，则应抢救至病情允许时，再行搬动。 5． 1． 9 就诊时应做到态度和蔼，举止文明，耐心细致。对于耳聋患者，可酌情采用写读、避免喧嚷。 5． 2 门诊病历及门诊日志 5． 2． 1 门诊医师必须认真书写门诊病历，门诊病案的一般 要求及内容，排列次序均以《医疗机构病历书写规 范》为依据。 5．2．2 病历记录应用钢笔或原珠笔书写，力求通顺、完整、 简练、准确、字迹清楚、整洁， 不得删改、倒填， 医师应签全名，中医师按中医病历要求书写。 5． 2． 3 病历一律用中文书写，特殊疾病的病名以及药品等 可以例外，诊断，手术应按疾病和手术分类名称填 写。 5． 2． 4 门诊病历要简明扼要，必须填写患者姓名、年龄、 职业、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史， 各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需记载于病历上。 5． 2． 5 留院观察患者每次诊察，医师均应填写日期和具体 时间及病情变化和处理意见。 5． 2． 6 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上书写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断及处理意见，并签全名。 5．2．7 门诊患者需住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 5． 2． 8 门诊各科室必须建立门诊日志，当班接诊医生必须 依接诊顺序在门诊日志上认真填写患者姓名、 性别、年龄、住址、诊断及处理情况，不得漏项，并应妥 为保存备查。 5． 3 申请单： 5．3．1 申请单均应按 《武汉市基础医疗管理制度》  中的“医 技检查申请报告制度”执行。 5．3．2 各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目， 由医师逐项填写，注明收费类别，并签署全名方为 有效。 5． 3． 3 申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有 关病史、检查结果等扼要记载，并提出诊疗目的与 要求。 5． 3． 4 须立即报告结果者，可在申请单右上角加注急字。 5． 4 诊特殊检查： 5． 4． 1 确定进行特殊检查者，由医师开出申请单，由有关 检查科室安排检查时间。 5． 4． 2 特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒，医师 应协助准备，并检查是否完善。 5． 4． 3 检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以 解除顾虑，取得患者合作。 5． 4． 4 医师及