围术期肾功能的维护夏中元.pptVIP

●围术期可出现急性肾功能衰竭！ ●麻醉期间出现急性肾功能衰竭多与管理有关！ ●有必要提高围术期肾功能维护的认识（重在预防）！ ◆急性肾功能衰竭（ARF） ●围术期ARF病理 ○肾前性ARF ①低血容量、休克、心功能不全、血管过度扩张、术中大出血！→肾皮质收缩和 肾小管缺血 ②持续存在→肾性ARF ☆特点：①存在低血容量、失血、休克、心衰的基础病因 ②BUN/Cr比值升高:这是由于两种代谢产物在肾脏排泄的机制不同所致 ③尿量减少、尿比重升高、尿钠排泄减少 ④补液试验：具体方法为1h内给予5%的葡萄糖注射液1000ml静脉滴注 观察2h若尿量增至40ml/h 提示为肾前性ARF 麻醉与急性肾功能衰竭 ○肾性ARF：最常见为肾缺血和肾中毒→肾小球滤过率下降、肾小管坏死 ① 肾缺血：低血容量、休克、心功能不全、血管过度扩张、术中大出血 ② 肾中毒：非甾体类抗炎药（NSAIDs）+氨基糖苷类抗生素 ☆研究表明:老年人+低血容量→尿浓缩功能丧失,尿短时间内并不减少→氮质血症 ○肾后性ARF：双侧输尿管或肾盂阻塞 ☆特点：①存在尿路梗阻因素 ②表现为突然无尿或无尿与多尿交替出现 ③影像学检查发现梗阻、反流等表现 麻醉与急性肾功能衰竭 ●急性肾小管坏死(ATN) ○麻醉期间ARF原发病因主要为缺血或肾毒,其中80%～90％由ATN引起！ ☆判断肾小管损伤的基本指标为： GFR低于正常的10％,肾血流减少40%~50％ ☆ATN：肾血流得不到及时恢复→持续低水平GFR→出现ATN肾小管坏死并细胞脱落→堵塞Henle襻降支狭窄段管腔→导致肾小管内压过高→肾小球滤过受阻→滤出物经损伤肾小管膜渗出→“倒漏”入肾间质→致间质内Cl增高→肾素活性激活→血管紧张素大量释放→终致肾小球血管持续收缩→GFR更降低→ARF ☆多尿性ARF:ARF之初即采取肾保护，肾小管损伤的程度可减轻，特别是“倒漏”减轻，不致少尿，恢复率较高→这也是麻醉期间多尿性ARF较常见的缘因 麻醉与急性肾功能衰竭 ◆围术期ARF的易感因素 ●围术期下列因素为ARF的易感因素 ○术前肾功能不全 ☆多中心临床研究表明:①是预测围术期ARF最有价值的因素 ②目前常用的监测指标—BUN与Cr的升高→可初步确 定具有强大代偿功能的肾已有明显损伤或疾病 ☆临床研究表明：此类病例在围术期容易发生肾缺血和肾毒损害 ○麻醉前已较长时间存在外科休克 低血容量休克（失血和创伤）和感染性休克 麻醉与急性肾功能衰竭 ☆肾脏氧供需失衡:肾氧供需及失衡反应均有特点 ①氧供需特点:肾血流约占CO20％,其中皮质占94％,氧分压50mmHg；髓质仅6％,氧分压8mmHg；总含氧量甚低,平均仅15ml／L；总氧摄取率(VO2／DO2)皮质为0.18,髓质0.79,存在显著差异! ②肾血流低灌注的反应：肾血流减少时,髓质相对较皮质容易缺氧,尤以髓质Henle襻升支(mTAL)容易严重缺氧。最早反应是：氧输送(DO2)减少，mTAL通过Na-K泵对NaCl吸收增加，氧消耗(VO2)反见增高，同时引起交感肾上腺反应致皮质血管收缩，这对髓质血流重分布是一种代偿(mTAL对溶质重吸收减少，氧耗降低)，血管内容量得以储备 围术期ARF的易感因素 ○老年人 ☆衰老的规律： 40岁以后肾组织萎缩、重量开始逐步减轻，肾的血流量进行性减少， GFR每年约下降1%。80岁时：① GFR仅为青年人的二分之一；②肾脏储备能力明显降低,一旦血容量减少和/肾血管收缩极易引起肾脏损伤→功能急剧下降 ☆研究表明:老年人若同时合并高血压和糖尿病,围术期发生ARF可能性增加25% ○术前心功能障碍 ☆研究表明：①术前心功能障碍是ARF的危险因素 ②CO减少常合并肾血流减少和肾血管收缩,易致肾缺血和中毒 围术期ARF的易感因素 ○