《保健食品经营企业卫生许可证》变更申请表.docVIP

受理编号： 受理时间: 《保健食品经营企业卫生许可证》 变更申请表 *申请人/单位 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 填写日期 年 月 日 广东省佛山市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。 3、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。 5、表一、表二由申请人填写。 6、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 7、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 8、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 表一： 申请人提交材料目录 序号 文件名称 有关说明 申请单位保证书 本单位所填报内容及提供的经营、仓储场地，设备设施等资料均真实、可靠，如有虚假，愿承担有关法律责任。 申请单位盖章： 法定代表人签字： （或负责人） 年 月 日 注：本表不够，可复印续填。 表二： 《保健食品经营企业卫生许可证》变更事项登记 《保健食品经营企业卫生许可证》编号： 企业法定代表（负责）人签字： 项 目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 申请变更理由 表三： 现场检查验收意见 审核意见 批准意见 批准变更后《保健食品经营企业卫生许可证》登记（许可）事项：（盖章） 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 保健食品 《保健食品经营企业卫生许可证》许可（登记）事项 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 保健食品 许可证编号 许可证有效期 补 发 申 请 遗失原因 刊登媒体名称 刊登媒体时间 （粘贴媒体资料） 补发审核意见