结核性脑膜炎的诊断标准.PPTVIP

结核性脑膜炎2009年诊断标准 可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备 1.诊断评分6-9分（无脑影像学） 2.或诊断评分6-11分（有脑影像学） 3.排除其他脑膜炎 4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎 结核性脑膜炎2009年诊断标准 无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的疾病征象。 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。 疑诊TBM 结核性脑膜炎诊断分类图 腰椎穿刺 脑CT/MRI 确诊TBM 很可能的TBM 诊断评分≥10/12 可能的TBM 诊断评分≥6-9/6-11 无TBM：其它替代诊断 结核性脑膜炎2009年诊断标准 与先前的诊断标准相比： 1. 沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。 2. 引入了结核性脑膜炎诊断评分。 3. 制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。 结核性脑膜炎诊断2009年专家共识 对治疗的意见： 由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极低（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。 TBM2009年标准—总结 ◆ 病程超过5天在临床评分中最有价值 ◆ 脑脊液常规特异性不高，结核菌病原学检查很重要但检出率低。 ◆ TBM的颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化；脑膜强化为最敏感证据。 ◆CNS外结核对TBM诊断具有重要价值，建议常规寻找CNS外结核证据。 临床实践中由于缺乏明确诊断的病原学依据，以及敏感性和特异性更高的检查方法，结核性脑膜炎的诊断困难，此专家共识给临床诊断提供了重要依据。 结核性脑膜炎的诊断标准 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）引起脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均高，病死率在20%~50%左右。生存患者中20%~30%遗留永久性中枢神经系统后遗症。 因此早期诊断、早期治疗是降低结核性脑膜炎病死率和病残率的关键。然而，目前对于结核性脑膜炎的早期诊断仍是全球性难题。 ◆ TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型◆ 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检  测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。◆ 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题 TBM的诊断 1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据4. 其他部位结核依据 临床上常用TBM诊断依据 临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。 临床上常用TBM诊断依据 ◆ 约1/3不典型 ◆ 多数压力增高，可达200-400mmH2O ◆ 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/μL, ◆ 分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 ◆ 蛋白含量多在1-3g/L ◆ 60%以上葡萄糖低于正常 脑脊液 临床上常用TBM诊断依据 ◆ 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 ◆ 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 ◆ 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时 影像学 临床上常用TBM诊断依据 ◆ 分为直接病原学检查和间接病原学检查 ◆ 公认的确认结核杆菌的方法为： 1）脑脊液镜下检出抗酸杆菌 2）脑脊液培养出结核杆菌 3）PCR法检出结核杆菌 ◆ TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 ◆ PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段 病原学依据 临床上常用TBM诊断依据 结核性脑膜炎的诊断标准 Adults only ◆ Torok(2008， Plos One) ◆ Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志 ) ◆ Thwaites(2004，N Engl J Med) Children only ◆ van Well(2009，Pediatrics，《儿科杂志》，美国) ◆ Andronikou(2006，Pediatr Radiol） ◆ Saitoh(2005