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食品生产许可证申请书 产品类别及申证单元 疏菜制品[食用菌制品（干制食用菌）]（分装） 企业名称 　 (盖章) 注册地址 生产地点 邮政编码 申请性质 联 系 人 　　　 联系电话 　 传 真　 　　　 电子邮件 　 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局 填表说明 1．填写要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 3．企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 4．产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。 5．年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。 6．申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。 7．企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料： （1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份； （2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份； （3）企业生产场所布局图复印件3份； （4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份； （5）企业质量管理文件复印件1份； （6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）； （7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份； 　　（8）审查细则要求提供的其他材料。 本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请和期满换证申请。 企 业 基 本 情 况 企业名称 咸阳光辉食品有限公司 食品生产许可证编号 法人代表 或企业负责人 营业执照编号 企业代码 企业总人数 占地面积 固定资产（现值） 年产总值 年缴税金额 主导产品名称 是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号） 是否通过HACCP体系认证、验证（证书号） 申 报 产 品 情 况 产品名称及其品种 产品执行标准 项目总投资 （注册）商标 批量投产时间 商标注册号 年设计能力（吨） 年实际产量（吨） 生产值 年销售额 年缴税额 年利润 质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章） 核查组核查结论 组长签名 年 月 日 市（地）级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 省级质量技术监督部门意见 年 月 日（印章） 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职 务 职称 文化 程度 专 业 1 2 3 4 5 6 企业主要负责人员、工程技术人员一览表 企业主要生产设备、设施一览表 序号 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 一、清理设备 1 不绣钢桌 1×2米 10台 完好 清理车间 自制 2011.10 2011.10 2 数字指示称 ACS-4型 3台 完好 生产车间 永康市杰力衡器有限公司 2008.10 2011.10 3 数字指示称 ACS-4型 1台 完好 生产车间 永康市杰力衡器有限公司 2011.4 2011.10 二、包装设施 1 电动圆版移印机 DYJ-320型 1台 完好 包装车间 温州市新述包装机械厂 22011.9 2011.10 2 真空包装机 DZQ400/2D型 1台 完好 包装车间 温州市新述包装机械厂 2011.9 2011.10 3 自动墨轮印字封口机 FRM-980型 3台 完好 包装车间 上海阿凡佬机械有限公司 2011.9 2011.10 三、其它设备 1 紫外线灯管 ZWSZ-40型 5支 完好 生产车间 上海四通特种电光源厂 2010.6 2011.10 2 蚊蝇诱灭器 3300V 2台 完好 生产车间 佛山顺德区勒流盈誉电器厂 2011.5 2011.10 3 风幕机 FM30-2型 1台 完好 生产车间 台山港益电器有限公司 2011.6 2011.10 4 电子计价台秤 TCS-100型 1台 完好 原料库 永康市杰力衡器有限公司 2011.4 2011.10 企业主要原材料、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量 （单位） 执行标准