制度资金借入相谈票.doc

資金計画相談票 　相談日：平成　　年　　月　　日 １．農家概要 氏　名（法人名） 住　　所 連　絡　先 営農している場所 自宅： 携帯： 生年月日（法人設立年月日） Ｈ?Ｓ　　年　 月　 日 年齢　（　　　　）歳 ※法人の場合は、氏名欄に法人名と代表者名及び生年月日欄に設立年月日を記入してください。 ２．家族概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家族構成　　　　 続　　柄 年　　齢 就　業　状　況 ３．営農年数、認定農業者 等 （１）農業を始めて何年になりますか。　　（　　　　　　）年 （２）認定農業者の認定を（　受けている　?　受けていない　?　申請中　） （３）認定新規就農者の認定を（　受けている　?　受けていない　?　申請中　） （４）農業部門の確定申告を行っていますか。（　青色申告　?　白色申告　?　いいえ　） （５）主な出荷先（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．経営概況 栽 培 作目 ? 規模 作　目 経営規模（ａ?坪?頭） 資本 ?装備 施設?建物等 ａ?㎡?棟 所有地：　　　　 借地： 温室?畜舎?倉庫?その他 所有地：　　　　 借地： 主な機械?車両等 規模?台数等 所有地：　　　　 借地： 所有地：　　　　 借地： 　　　　　　～引き続き裏へのご記入もよろしくお願いします～ ５．どのような資金をご希望ですか。 （１）規模拡大等前向き資金 ※具体的に希望する資金があれば教えてください。 （青年等就農資金?スーパーＬ資金?経営体育成強化資金?農業改良資金?その他） （２）資金の支払い負担軽減等の負債整理資金 ※具体的に軽減したい資金があれば教えてください。（　　　　　　　　　　　　 ） （３）不慮の災害、経済的環境の変化等に対応する資金 ６．５．の質問で（１）を選んだ方のみお答えください。 　　資金の目的を教えてください。 （１）農地等を買いたい（借りたい）　　　　　（２）トラクター等機械器具を取得したい （３）畜舎、温室等を取得したい　　　　　　　（４）家畜排せつ物処理施設を設置したい （５）牛?豚?鶏等を導入（育成）したい　　　（６）果樹?花木を植栽（育成）したい （７）肥料?農薬?飼料等運転資金に充てたい　（８）その他（　　　　　　　　） ７．５．の質問で（２）を選んだ方のみお答えください。 　　どのような負担軽減をご希望ですか。 （１）据置期間の延長　　（　　　　年間）　　（２）中間据置の設定　　（　　　　年間） （３）支払猶予　　（　　　　年間） ８．資金の必要額を教えてください。また、現在、自己資金はどのくらい準備できますか。 　　必要資金額：（　　　　　　　）万円　　自己資金額：（　　　　　　　　）万円 ９．現在の借入金はどれくらいありますか。 （１）営農関係借入金　（　）種類　　計（　　　　　）万円　《残高（　　　　　）万円》（２）生活関係借入金　（　）種類　　計（　　　　　）万円　《残高（　　　　　）万円》 １０．相談内容 １１．対応 今回の相談を支援するため、この相談票を県等の機関、市町村、金融機関に提供することに同意しますか　（同意する?同意しない） 対応者 所属 南部農業改良普及センター 氏名