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協 力 会 社 自 主 点 検 結 果 報 告 書
工事名称
協力会社名
点検実施日
年 月 日
点検実施者名
1．当日の作業内容
2．当日の作業人員 人
3．職長?安責者の氏名及び特別教育受講の有無（○又は×）
4．協力会社編成表は正しく記入されているか
5．再下請負通知書について（自社並びに再下請、再々下請全てについて）
直近上位注文者名
建設業の許可
監督員名
現場代理人名
元請け名の記入
安全衛生責任者名
安全衛生推進者名
雇用管理責任者名
工事名?工事内容の記入
主任技術者名
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