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关于拔T管后胆漏腹膜炎的讨论 胆总管切开术后，安置T管的目的 * 肝内外胆管得到满意的引流 * 便于术后经T管作胆道造影 * 术后经T管瘘道用胆道镜取胆道残留结石 * 不能一次完全解决胆道病变，置T管有助于下次手术时识别胆总管 胆道术后T管的管理 * 妥善固定，严防脱出 * 引流液逐渐清亮，全身情况好转，体温、脉搏恢复正常1周后，可开始夹管观察。饭前1小时夹管，饭后1小时敞开 * 夹管后如无不适，可于术后12-15天行T管造影检查，无异常后，拔除T管 胆道术后T管的管理 * 若夹管后肝区不适、腹痛、腹胀、发热、恶心等，应开放T管引流，并行进一步检查、处理 * 若作为支架用的T管，放置时间延长至半年以上，期间要定期进行冲洗 拔T管后胆漏的发生率 * 以往少见 * 近年有增高趋势，报道增多，可能的原因： 社会因素 技术因素 * 发生率从0.45% — 7.3%不等，差距很大 拔T管后胆漏的发生率 上海华山医院蔡瑞教授报道：3年内行胆总管切开引流220例，拔T管时间14-40天，结果拔管后有23例发生胆漏，发生率10% T管窦道的形成 * T管周围肠管、大网膜等组织的包裹 * T管作为异物，引起周围增生性炎性改变、异物肉芽肿、胶原纤维增生，最后形成纤维化窦道 * 实验证实： 胶原纤维在术后6-8天开始增生，11-12天达到高峰。 * 一般认为，术后2周时T管周围即可形成坚固的窦道 拔T管后胆漏的临床表现 * 腹痛：多数在拔管后即刻出现，少数也可在拔管后数小时，甚至数天逐渐出现 * 腹膜炎体征 * 窦口有胆汁流出 拔T管后胆漏的诊断 * 病史：手术史，拔T管 * 典型临床表现：腹痛、腹膜炎 * 影象学检查：超声检查提示腹腔内积液 * 腹穿：右下腹可有胆汁样液体 * 化验检查：白细胞、中性粒细胞明显增高 拔T管后胆漏的原因分析 不甚明了，多因素综合作用结果： * 窦道形成缺陷： 病人的因素：年老、低蛋白、贫血、糖尿病、恶液质、长期应用激素等 局部因素：积液、积血、引流不畅、局部感染 T管因素：表面经氯化处理，使其异物刺激性减少 拔T管后胆漏的原因分析 * 胆总管愈合缺陷 胆总管血供障碍：周围解剖过多 T管过粗 缝合过紧 针距过密 * 胆总管出口不畅：残余结石 Oddi括约肌狭窄 乳头部新生物形成 拔T管后胆漏的原因分析 * 拔管损伤： 缝合胆总管切口时误缝到了T管短臂 拔管时动作粗暴 T管过硬 * 其它： 固定不牢 误拔 个体差异 拔T管后胆漏的原因分析 * 特殊情况：肝移植术后胆道并发症之一，约5%-10%，后果较常规手术严重 原因： 胆总管的血供受破坏 术后大量免疫抑制剂、激素的应用 供体-受体胆总管之间存在排异反应 拔T管后胆漏的治疗方法 非手术治疗 * 密切观察病情变化，镇痛、禁食、补液、抗炎 * 尽早经窦道置入引流管（14-F尿管，侧孔），并行负压吸引，如引流液300-400ml/d，经保守治疗多可痊愈 * 经内镜鼻胆管引流 * 超声引导下穿刺置管引流 拔T管后胆漏的治疗方法 手术治疗 * 探查 瘘管壁未完全形成 — 结扎瘘管、重新置T管 瘘管已形成，管壁破口 — 间断缝合修补、引流 常见的破口处：腹壁与瘘管交界处 胆总管与瘘管交界处 * 如漏胆时间过长，术野炎症水肿明显，无法确定胆漏部位时，可在胆漏周围放置多管引流 拔T管后胆漏的预防 * 手术中暴露胆总管时不要过度解剖，注意保护其滋养血管 * 选用口径合适的T管 * T管要进行适当的修剪 短臂一般以1.5-2.5cm为宜，两端剪成斜面 与长臂连接处的对侧剪去三角形小窗 将短臂劈去一半 拔T管后胆漏的预防 * T管长臂不要紧靠肝脏下缘 * 术中使T管以最短距离引出体外，缩短窦道形成距离 * 缝合胆总管时注意不要缝到T管，T管两边的最后一针不必缝闭过紧 * 置管完