建筑工程安全措施备案登记表.docVIP

安监01 建筑工程安全措施 备 案登记 表 监督登记号： 工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 报监日期： 年 月 日 商河县建设工程质量评估中心 填表说明 一、填写本表时，工程名称、地址、申报单位应与《建设工程规划许可证》中相对应的信息一致。? 二、办理安全措施备案时需提供的申报材料 1、建筑工程安全措施备案登记表；? 2、危险性较大工程清单；?? 3、施工单位开具的安全文明施工措施费发票；? 4、由建设工程项目所在地社保经办机构出具的《建设工程项目工伤保险参保缴费证明》；? 三、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，内容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚，无涂改。? 四、工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房等；结构类型按施工图设计文件对应类别填写，如：砖混、框架、剪力墙等。? 五、本表一式两份，建设单位一份，监督机构一份。? 六、当参建单位或人员变更时，应按规定办理变更手续并及时通知质量监督机构。? 七、受理地点：?商河县政务服务中心二楼住建委窗口 咨询电话：??#### 工程概况 项目名称 工程地点 建筑面积 工程造价 开工日期 竣工日期 办理手续时工程进度 建设单位安全管理人员登记表 建设单位 项目负责人 联系电话 驻工地代表 联系电话 监理单位安全管理人员登记表 监理单位 总监 执业资格证书号 联系电话 监理工程师 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 执业资格证书号 施工单位安全管理人员登记表 单位或人员 企业名称或人员姓名 证书编号及电话 变更情况 施工单位 安全生产 许可证编号 项目负责人 安全考核合格证号 联系电话 施工现场 专职安全 管理人员 安全考核合格证号 联系电话 安全考核合格证号 联系电话 安全考核合格证号 联系电话 安全考核合格证号 联系电话 安全考核合格证号 联系电话 设计单位安全管理人员登记表 设计单位 项目负责人 执业资格证书号 联系电话 建筑专业负责人 执业资格证书号 联系电话 勘察单位安全管理人员登记表 勘察单位 项目负责人 执业资格证书号 联系电话 建筑专业负责人 执业资格证书号 联系电话 济南市建筑施工现场周边环境安全性评估表 序号 评估项目 建设、监理、施工单位评估结论 建设、监理、施工 单位协商后采取的措施 1 毗邻高压线的状况 2 施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响 3 靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况 4 深基坑施工对周边环境的影响 5 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 6 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠 7 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 8 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 9 其他可能造成严重后果的危险源 ? ? 建设单位? ? ? （单位公章） ? 法定代表人：?????????????????年????月????日 施工单位? ? （单位公章） ? 法定代表人：?????????????????年????月????日 监理单位? ? （单位公章） ? 法定代表人：?????????????????年????月????日 勘察单位? ? ? （单位公章） ? 法定代表人：?????????????????年????月????日 设计单位? ? ? （单位公章） ? 法定代表人：?????????????????年????月????日 备注 本表由申报单位如实填写，对资料信息的真实、准确负责，并承担由于以上资料信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。