左下肢深静脉血栓护理查房.docVIP

湖北省襄樊市中医院 入院评估表 科别 普泌外 床号 25 住院号 478797 入院日期 2019.2.7 发病节气 大雪 姓名 朱云飞 性别 男 年龄50 职业 在职 民族 汉 文化程度 高中 婚姻状况：已婚√、未婚 宗教信仰：无√、有 过敏史：无√、有 入院方式：步行√、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他 入院诊断：中医： 胰瘅 西医：急性胰腺炎 主诉：因上腹部疼痛伴腹胀半天入院 主要病情（发病原因+主要症状）上腹部疼痛伴腹胀 生命体征：T 37.9℃ P 79 次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg 四诊内容： 望诊 神志：有神√、倦怠、烦躁、嗜睡、瞻望、昏迷、其他 面色：萎黄√、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 形态：自如√ 、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 皮肤：正常√、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他 舌象：（1）淡红、淡白、红绛、其他 暗 （2）舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腻、其他 白 闻诊 语言：清楚√、语音低微、失语、呻吟、其他 呼吸：如常√、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他 咳嗽：无√、有：无痰、有痰：色：（白、黄、铁锈色、血痰）；质：（清稀、黏稠）；其他 嗅气味：无异味√、有：（臭、腥臭、酸臭、腐臭）；其他 问诊 饮食：纳可√、纳呆、多食易饥、饥不择食、鼻饲、恶心呕吐、禁食，其他 口渴：正常√、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 听力：正常√、下降、耳聋、其他 视力：正常√、下降、失明（左、右）、其他 睡眠：正常√、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 大便：正常√、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他 小便：正常√、频数、癃闭、尿少、失禁、留置导尿、造瘘、血尿、浑浊、其他 嗜好：饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他√ 无 切诊 脉象：正常、浮、沉、迟、数、滑、弦√、涩、洪、细、结代、其他 脘腹：正常、胀满、腹痛拒按√、其他 心理社会评估 情志：平和、开朗、易怒、犹豫、焦虑、恐惧√、内向、其他 对疾病：了解、部分了解、不了解√ 家庭关系：和睦√、紧张、其他 经济状况：公费、自费、其他√ 职工医保 自理能力：自理√、需助、其他 生活起居：独居、合住√、其他 （责任/当班）护士 黄灿 护士长（上级护师）： 周海莺 审阅日期： 2019.2.10 湖北省襄樊市中医医院 护理诊断/问题项目 科别：普泌外科 姓名：朱云飞 床号：25住院号：478797