护理电子病历书写要求以及各科室模板.ppt

* 危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录；Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科病人要有记录。 * 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者要有开始、结束时间与反应的记录。 输血模板：患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/血浆ml,输血前遵医嘱予 　iv,st，于　时　分开始输注，１５分钟内无诉不适，　时　分结束，过程顺利，未见不良反应。 * 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；术前一天：记录患者拟行手术项目、常规术前准备。 * 术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。 * 出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、药物等相关出院指导。 * 妇科模板： * 普外模板： 擅自离院模板：于10：00巡房时发现患者不在病房，10：20患者仍不在病房。电话通知患者及或家属（要有具体电话号码），其诉在家里。告知患者即刻在家人陪护下返院，且离院期间一切后果自负。同时通知主管医生（值班医生）。患者于11：10在家人陪护下返回病房。 离院返