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YLGL-ZKBJL-2015005-002J 科室质量管理手册 __________科 包头市中心医院 _______年度 科室质量管理手册 1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人） 2、科室质量与安全管理年度工作计划 3、科室质控工作制度 4、科室质控工作职责 5、科室质量管理与安全指标 6、科室质量管理工作记录 7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议 8、科室质量与安全指标分析与评价记录 医技科室质量安全指标 （ 一 ）月份 考核项目 指标 实际 达标 考核项目 指标 实际 达标 输血适应症 ≥100% 超声检查自开始到出具结果 ≤30分钟 成分输血比例 ≥85% 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 血袋回收率 100% 急救物品完好率 100% 大型设备检查项目自开始检查到出具结果 ≤24小时 护理人员三基考核合格率 100% 血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果 ≤30分钟 护理技术操作合格率 100% 急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果 ≤2小时 医技人员三基考核合格率 100% 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80% 病理切片优良率 ≥85% 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 全年平均及格 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥60% 免疫室间质评全年平均成绩 （在全国平均水平以上） ≥全国平均水平 冰冻切片快速诊断与常规切片符合率 ≥95% 临床化学室间质评全年平均及格 VIS≤120 术中冰冻病理自送检到出具结果 ≤30分钟 平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间 ≤1个工作日 病理诊断报告5个工作日发出率 ≥85% 微生物常规自检查开始到出具结果时间 ≤4个工作日 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100% 法定传染病报告率 100% CT检查阳性率 ≥70% 挂号、划价、收费、取药时间 ≤10分钟 MRI检查阳性率 ≥70% 药房执行配方核对制度，处方合格率 ≥95% 大型X光检查阳性率 ≥70% 处方计价误差 ≤0.1元/张 常规诊断报告准确率 ≥95% 药物不良反应报告例数 医疗器械不良事件报告例数 药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率 100% 患者、医务人员对检验科服务满意度 ≥90% 已出院患者对医疗服务满意度 ≥90% 患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度 ≥90% 万元以上仪器完好率 95% 万元以上仪器使用率 30时周 专科质量与安全指标 考核项目 指标 实际 达标 考核项目 指标 实际 达标 备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具） 一月份工作安排及实施情况 1本月计划进行工作： 实施情况： □正在实施 □已完成 □未完成 未完成原因： 2以往未完成待继续完成的工作： 实施情况： □正在实施 □已完成 □未完成 未完成原因： 3实时工作安排： 实施情况： □正在实施 □已完成 □未完成 未完成原因： 4持续改进工作 ： 实施情况： □正在改进 □已完成改进 □仍未改进 未完成原因： 科室质量与安全的检查存在问题记录： 1科主任及质控小组检查中存在的主要问题： 2职能部门检查中反馈问题： 3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题： 4质控月报表中上报的问题： 5患者反映的重点问题： 对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析） 问题1 问题2 针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施 问题1整改措施 问题2整改措施 改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA） 问题1整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 问题2整改措施实施情况 实施者： 限期整改时间： 监督检查的标准： 整改达到的目标： 实施情况追踪： 第一次追踪检查： 第二次追踪检查： 第三次追踪检查： 效果评价（针对前一周期问题进行评价） 问题1整改措施实施效果评价 问题2整改措施实施效果评价 科室质控培训记录 针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，可另行记录） 培训时间 培训内容 主讲人 培训对象 培训记录要求： 1培训人员签名单 2有课件或讲义 3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等 4对考核结果有效果评价 科培训记录 培训主题 培训时间 主讲人 培训