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县人民医院 麻醉计划书 姓名： 身高：  cm  性别： 体重：  kg  年龄：  科别：  床号：  住院号 术前诊断： 拟施手术： 麻醉风险评估结论 1、 ASA病情评估分级：□ 错误！未找到引用源。 级错误！未找到引用源。 级 □ 错误！未找到引用源。心功能分级 （ NewYork ）：□错误！ 未找到引用源。 级  □ 错误！未找到引用源。 级 □错误！未找到引用源。 级 □ 级 □ 错误！未找到引用源。 级 □ 错误！ 未找到引用源。 级 □ 错误！未找到引用源。 级 2、手术麻醉风险类别 □一类：风险较小， □二类：有一定的风险， □三类：风险较大， □四类：风险很大， □五类：病情危重、频临死亡、异常危险。 3、根据病人情况□有□无麻醉适应症，可否按期进行手术麻醉：□按期□延期麻醉 延期麻醉原因： 拟行麻醉方式 ：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无 备选麻醉方式 ：□全麻（气管插管）□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□腰麻（穿刺点 □颈丛神经阻滞 □臂丛神经阻滞□监护麻醉□静脉麻醉□无  ） ） 拟选用麻醉药 ：□丙泊酚□依托咪酯□咪达唑仑□地西泮□舒芬太尼□芬太尼□异氟烷□七氟烷□恩氟烷□维库溴铵□阿曲库铵□利多卡因□罗哌卡因□布比卡因□顺式阿曲库铵□氯胺酮 其它药物 拟监测