第三届花都区杰出青年提名登记表.docVIP

PAGE PAGE 1 第三届花都区杰出青年提名登记表 姓 名 性 别 出生年月 相 片 籍 贯 政治面貌 学 历 学 位 职 称 职 务 在花都工作或生活年限 婚姻状况 工作单位及地址、邮编 单位电话及传真 手机号码 住宅电话 工作 简历 以及 参加 社团 活动 情况 何年何月—何年何月 在何地方何单位 任何职务 主要 工作 成就 （不够填写 可另 附纸） 受过 何种 奖励 （附证明复印件） 候 选 人 声 明 本人愿意被提名为第三届花都区杰出青年评选之候选人，愿意遵守一切评选规则，本人确认提名资料准确无误，可以公开发表。 候选人签名： 年 月 日 请列举两位人士以咨询候选人的有关资料 姓 名 姓 名 工作单位及职务 工作单位及职务 地址（邮编） 地址（邮编） 联系电话 联系电话 与候选人关系 与候选人关系 提名单位资料 单位名称 通讯地址 联系电话 与候选人关系 提名人资料（五人以上联名推荐） 姓 名 姓 名 通讯地址 通讯地址 联系电话 联系电话 工作单位及职务 工作单位及职务 与候选人关系 与候选人关系 姓 名 姓 名 通讯地址 通讯地址 联系电话 联系电话 工作单位及职务 工作单位及职务 与候选人关系 与候选人关系 姓 名 姓 名 通讯地址 通讯地址 联系电话 联系电话 工作单位及职务 工作单位及职务 与候选人关系 与候选人关系 提名理由 简述（请用 200字左右 表述） 提名人签名（盖章） 候选人 单 位 意 见 盖章： 年 月 日 （此表一式三份，可复印）