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PAGE 5 - 燃气燃烧器具安装维修资质延续 申请表 企业名称（公章）：　　　　　　　　　　　　 　 申请日期： 　　年 　　月 　　日 深圳市燃气行业协会 制 申请承诺 本人 （法定代表人），身份证号为 郑重声明，本企业此次填报的《燃气燃烧器具安装维修资质延续申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿在三年内不得再次申请。 法定代表人（签名）： 年 月 日 填 写 说 明 一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责； 二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印； 三、申办企业名称应与营业执照的名称一致； 四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯数字填写，日期使用公历。 五、附报材料： （一）4名以上工程、经济、会计等初级以上（含初级）专业技术职称的人员的身份证、职称证书和劳动合同，其中企业技术负责人还需提交任职文件并具有燃气或相关专业助理工程师（含助理工程师）或技师（含技师）以上职称（复印件各1份）； （二）4名以上安装维修人员的身份证、燃具安装维修《职业资格证书》和劳动合同（复印件各1份）； （三）企业法人营业执照； （四）办公场所证明(企业住所房屋产权证明或租赁合同)； （五）4名以上工程、经济、会计等初级以上（含初级）专业技术职称的人员和4名以上安装维修人员的社保证明（申报日期前最近三个月的社保证明，签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。）。 一、企业基本情况 企业名称 统一社会信用代码 注册地址 注册资本 万元 服务电话 法定 代表人 职称 企业 负责人 职称 技术 负责人 职称 申办 联系人 联系电话 二、企业人员信息情况 （一）专业技术人员信息 姓名 职称 专业 身份证号 社保电脑号 □高级 □中级 □助理级 □技师 □高级 □中级 □助理级 □技师 □高级 □中级 □助理级 □技师 □高级 □中级 □助理级 □技师 （二）安装维修人员信息 姓名 身份证号 职业资格 证书号 职业工种 类别 社保电脑号 三、企业相关情况综述 1.企业在资质有效期内遵守有关法律、法规、规章、技术标准的情况自述： 2.企业在资质有效期内信用档案中是否存在不良行为记录的情况自述： 是否需要邮寄办理结果 □是 □否 邮寄地址 收件人 联系电话 注：1. 专业人员及安装维修人员信息可在表格中自行增加； 2. 安装维修人员职业工种类别应为“燃具安装维修”； 3. 选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误。