老人信息的登记表.pdf

助老卡编号： 登记表编号： 老人信息登记表 单位名称 填写日期： 姓名 性别 年龄 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号 一寸照片 精品文档，你值得期待 原工作单位 职务 家庭住址 电话 生活嗜好 □吸烟 □少量饮酒 □酗酒 □其他 兴趣爱好 □棋牌 □戏曲 □舞蹈 □乐器 □聊天 □其他 宗教信仰 □无神论 □佛教 □基督教 □其他（说明） 健康内容 □散步 □打拳 □保健操 □健身器 □其他 本人退休金： 元：其他收入（说明）： □养老费由本人承担 □养老费由本人和子女共同承担 经济状况 □养老费由子女承担 □其他（说明） 家庭对老人住进养老院是否接受 □是 □否 医疗类别 □公费 □医保统筹 □农村合作医疗 □自费 □其他 姓名 性别 关系 住址或单位 联系电话 家庭主要成员 □心血管系统 □消化系统 □呼吸系统 □泌尿系统 既往病史 □神经系统 □恶性肿瘤 □其他（说明） 现有慢性病及 用药情况 □生活完全能自理 □生活自理有点困难 行为能力 □生活自理有困难 □生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残 □精神障碍 □视力障碍 □听力障碍 □咀嚼障碍 自理能力 □穿衣 □起床 □进餐 □如厕 □洗澡 □家务 □购物 健康测量 血压： ；血糖： 毫摩尔 / 升；脉搏 次/ 分；血氧： ；体温 ℃ □助洁 □助剪 □助浴 □助急 □助餐 □助医 □助精神慰藉 老人服务需求 □其他： 老人或家属签 建档人签字 字 2018 年 月 日 2018 年 月 日 小草急急忙忙的返青依旧；细雨迷迷濛濛的飘洒依旧。 盈盈月下来，照亮你的山歌依旧；灿灿星升起，白杨树绿影婆娑依旧。 好风似水，不惊你安眠依旧；鸟儿呢哝，爱的春天依旧。 可我，望尽了我的花季，望尽了长长的一路落英缤纷呵！岑凯伦的绵绵春雨依旧，戴望舒的深深雨巷依旧！ 漂泊的船，寻找一个温馨港口；孤寂的心，渴望一声温暖问候。 是你在我最落寞的时候，把亲切放在我左右；是你在我最失意的时候，把慰藉放在我心头。 红酥手，黄藤酒；春如旧，人空瘦。蝴蝶双飞影孤单，泪痕红浥鲛绡透