医疗、工伤、生育保险的待遇支付管理.pptVIP

六、定点医院 工伤职工必须在本市二级以上医疗保险定点医院就医，就近急救的应在伤情稳定后及时转往定点医院继续治疗。 第三部分 生育保险 一、支付项目及标准 1、支付项目 （一）产前检查费； （二）生育医疗费； （三）生育津贴； （四）计划生育手术费。 2、支付标准 （一）产前检查费（限额支付） 实际参保 孕周 参保缴费不满 3个月 参保缴费满3个月不满4个月 参保缴费满4个月不满7个月 参保缴费满7个月及以上 妊娠不满12周终止妊娠 100元 100元 100元 100元 满12周至不满16周终止妊娠 100元 300元 300元 300元 满16周至不满28周终止妊娠 100元 300元 500元 500元 满28周以上终止妊娠或分娩 100元 300元 500元 800元 （二）生育医疗费 ★采取按定额支付方式付费 A、自然分娩3000元； B、人工干预分娩3100元； C、单纯剖腹产3600元； D、剖腹产伴子宫肌瘤切除术、剖腹产伴卵巢囊肿切除术、剖腹产伴子宫切除术、剖腹产伴阑尾切除术的3800元。 ★采取按项目支付方式付费 分娩期出现生育并发症者的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。其中，因治疗分娩期内合并严重内科疾病时，费用分别计算。 A、自婴儿出生前两天（含出生当天）至出院的生育医疗费，由生育保险基金按项目100%支付； B、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费（如药品费、检查费、治疗费等）,由生育保险基金按本市基本医疗保险审核支付标准审核，按85%支付比例支付，对使用B类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增负。 （三）生育津贴 生育津贴是按照有关规定，社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的，不论妊娠次数，都可按规定享受生育津贴。 计算方法： 生育津贴=生育津贴日标准乘以享受天数 生育津贴日标准=按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以30.4计算。 妊娠周数 享受天数 增加天数 ＜12周 15天 12-16周 30天 16-28周 42天 ≥28周 90天 产钳助产 15天 胎头吸引术 15天 剖腹产 15天 多胞胎生育 15天/多育一婴儿 输卵管结扎术 14天 晚育独生 30天 ★ 同时具备以上多种情况的，生育津贴享受天数累加计算 (四)计划生育手术费 ★按定额支付方式付费的项目 ⑴ 放置（取出）宫内节育器200元； ⑵ 流产260元； ⑶ 高危人工流产600元(必须住院手术)； ⑷ 引产1300元（二级医院）、1600元（三级医院）； ⑸ 女职工绝育术1000元； ⑹ 男职工绝育术600元。 ★按限额支付方式付费的项目 发生自然流产或实施药物流产的医疗费用，比照流产的支付标准（260元）限额支付。 ★按项目支付方式付费的项目 输卵管复通术、输精管复通术、宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期1年以上者取出宫内节育器的医疗费，符合支付范围规定的费用100%支付。 ★计划生育手术并发症医疗费 经市、区（县）计划生育并发症鉴定机构鉴定，属于计划生育手术并发症的，其治疗并发症发生的医疗费，符合支付范围规定的费用采取按项目支付的方式在基金中100%列支。 二、经办管理 1、定点医院就医管理 生育保险定点医院：可实施产前检查、生育分娩、计划生育手术、治疗计划生育手术并发症。其中70家医院已实现生育住院联网结算。 可提供产前检查服务的医院：只能实施产前检查。 可提供计划生育技术服务的医疗机构：只能实施计划生育手术。 计划生育手术并发症鉴定机构：负责计划生育手术并发症鉴定工作。 长期派驻异地参保人员，应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的非民营基本医疗保险定点医疗机构，作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。 并由单位到分中心办理登记。 2、登记管理 （一）妊娠登记 已婚参保女职工应于怀孕后10周内，到本市生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断，并于诊断后10日内，长期派驻异地参保职工在当地定点医疗机构进行妊娠诊断后20日内，到区社保分中心办理登记手续。填报《妊娠登记表》，同时提供以下材料： ●妊娠诊断证明（加盖诊断证明章及生育保险章，注明妊娠时间、诊断时间及预产期） ●化验结果（加盖生育保险章） ●生育服务证原件及复印 ●医疗保险证原件及复印件 ●代办人身份证原件及复印件 ★计划生育手术（人工流产术）必须术前进行妊娠登记 （二）住院登记 参保职工在本市生育保