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杭州市科技创新十佳高校院系、科研院所 申请表 申 请 单 位 （盖章）： 填 报 日 期 二Ｏ 年 月 日 填表说明 1、应实事求是、认真填写本表，其内容一律打印，涂改无效。申请表中各栏数据无特别说明均指申报单位上一年度数据，与我市合作取得自主知识产权、获得科技奖励项目、在杭实施科技成果转化和高新技术产业化项目等内容主要指近三年来的业绩。 2、申请表一式12份；并附所需有关材料及证明复印件一式3份，包括： 1）专利证书、计算机软件著作权登记证书、集成电路布图设计登记证书、农业及生物新品种登记证书、新药证书、产品入网许可证、产品生产许可证书、高新技术产品认定等自主知识产权的有关材料及证明； 2）科技成果获奖证书、科技成果鉴定（评审）证书、科技项目立项（验收）证明、环保证明等技术先进水平的有关材料及证明； 3）与杭州市企事业单位科技合作协议（合同书）、技术成果受让协议（合同书）等有关材料及证明； 4）在杭实施产学研合作项目取得经济、社会效益的有关材料及证明，项目有关经济效益的数据需相关企业提供有关材料及证明； 5）建设科技创新载体、技术服务机构，建立科研工作站、实习基地，开展人才培养（技术培训、专业讲座和科普教育）的有关材料及证明。 3、申请材料报送市科委。 一、单位概况 申请单位 通讯地址 邮政编码 负责人 职务职称 联系电话 联系人 电子邮箱 手机 职工总数 其中：副高以上科技人员数 单位类型 □在杭高校院系； □在杭科研院所； □国内外高校、科研院所在杭设立的独立分支机构； □其他。 学科建设和重点研发方向 重点实验室建设主要情况 序号 自主知识产权名称 类别 专利(登记、注册)号 与我市合作单位 1 2 3 序号 获得科技奖励项目名称 时间 授 予 部 门 与我市合作单位 1 2 3 二、科技合作主要业绩 在杭实施科技成果转化和高新技术产业化项目经济效益（单位：万元） 项目名称 合作单位 2010年 2011年 2012年 销售额 利税额 销售额 利税额 销售额 利税额 合 计 三年累计 销售额： 利税额： 与我市企事业单位建设科技创新载体、技术服务机构业绩 与我市企事业单位建立院士工作站、 博士工作站及实习基地业绩 在我市推进产学研合作交流中开展人才培养活动业绩 三、申请理由 主要业绩：（对照评选标准进行简述，可另附纸） 在杭实施产学研合作带头人及主要人员情况 序号 姓　名 性别 出生年月 职务职称 文化程度 在杭实施产学研合作 主要工作内容 四、审核意见 单位意见： （盖章） 年 月 日 杭州市科委意见： （盖章） 年　月　日 杭州市高新技术发展领导小组意见： （盖章） 年　月　日