急性动脉栓塞护理常规课件.docVIP

急性动脉栓塞护理常规 （一） 定义 动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界进入动脉，被血流推向远 侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。 （二） 临床表现 动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“ 5P”征：疼痛、麻木、无脉、苍白和运动 障碍。 1、疼痛：大多数病人的主要症状是剧烈疼痛，部分病人可仅感酸痛，个别病人 可无疼痛感觉。 2、麻木、运动障碍：患肢远端呈袜套型感觉丧失区，由周围神经缺血所引起。 其近端有感觉减退区，感觉减退平面低于栓塞部位。 3、苍白、厥冷：由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血流排空，皮肤呈蜡样苍 白。若血管内尚积聚少量血液 , 在苍白皮肤间可出现散在青紫斑块。肢体周径缩 小，浅表静脉萎瘪。皮下出现细蓝色线条，皮肤厥冷，肢体远端尤为明显，皮温 可降低 3～5℃。 4、动脉搏消失或减弱：栓塞部位的动脉有压痛，栓塞以下后动脉搏动消失或减 弱。 （三） 护理诊断∕护理问题 1、焦虑 与担心突发疼痛、急诊手术或患肢坏死，肢体丧失有关 2、疼痛 与肢体缺血有关 3、组织灌注异常 与取栓不彻底、术后再栓塞、继发血栓形成或动脉缺血再灌 注综合症有关 4、活动无耐力 与右下肢动脉供血不足有关 5、潜在并发症 心功能不全 与器质性心脏病或取栓后大量代谢产物有关 （四） 观察要点 1、术前 （1）密切观察患者的焦虑程度是否减轻。 （2）密切观察肢体各组织对急性缺血的耐受性。 （3）密切观察患者的疼痛症状及是否有效控制和缓解。 1 2、术后 （1）监测心脏、肺、肾功能，主要为生命体征及尿量。 （2）严密观察患肢血供情况、重点是皮肤温度、颜色、肢体的疼痛及足背动脉 搏动情况。 （3）密切观察肢体的血流灌注能否保证肢体的正常活动。 （4）密切观察并发症的及时发现和处理及得以有效控制。 （5）密切观察患者的出血情况和凝血功能。 （五） 护理措施 1、术前护理： （1）心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急骤、病情发展快及患肢剧烈疼 痛，均表现为极度焦虑、恐惧，让患者了解只有尽快手术重建血流才能挽救、保 存肢体，并帮助患者认识手术的重要性和拖延的风险性，并向其介绍成功病例， 增强战胜疾病的信心，配合医务人员，接受必要的治疗。 （2）疼痛护理：告知病人绝对卧床休息，患肢应低于心脏平面 15°左右，利于动 脉血流入肢体，血流的灌注增加可以减轻患肢缺血引起的疼痛；注意肢体保暖， 禁止热敷、冷敷及按摩，热敷会促进组织代谢，增加耗氧量，加重患肢缺血，又 因患肢缺血坏死， 皮温降低并伴有感觉障碍， 对热敷的敏感性降低， 易发生皮肤 烫伤。而冷敷虽降低了组织代谢，但会引起血管收缩，减少血供，不利于痉挛的 解除和侧支循环的建立； 症状不明显的患者， 遵医嘱给予扩容、 以便增加组织的 灌注量，疼痛剧烈者，可用镇痛药缓解症状。 （3）术前准备：积极完善术前准备包括急查血常规、出凝血时间、凝血酶原时 间、肝肾功能检查及手术野皮肤的清洁准备， 并对患肢足背动脉搏动位置进行标 记，以便术中、术后观察触摸等。 2、术后护理 （1）再灌注综合症的护理：栓塞时间过长，组织变性坏死，坏死代谢产物进入 血液循环，临床出现：酸、中毒、高钾血症、低血压、休克、肾衰，术后密切观 察病人神态、呼吸、尿量（＞ 30ml/h），监测病人的钾离子和尿常规，遵医嘱给 予 20％的甘露醇 125-250ml、5％的碳酸氢钠 50～100m1、地塞米松针 10mg，对 抗氧自由基，纠止酸中毒，碱化尿液以防肾小管坏死，如病人出现烦躁、呼吸、 2 深大、尿量减少，及时报告医生。 （2）监护术后出血：为防止继发血栓形成，术后常规用低分子肝素钙、华法令、 纤溶酶等行抗凝，溶栓治疗，用药期间，应同时观察全身有无出血倾向，如鼻衄 或牙龈出血，有无伤口渗血或出血，消化道出血等，根据用药时间，定时监测凝 血酶时间和凝血时间， 如有异常应报告医生及时调整药物的剂量和间隔时间或酌 情给予抗凝、溶栓药物，以预防出血或血栓形成。 （3）术后再栓塞监护：如果肢体肤色、苍白、温度不恢复、肢体肿胀、末稍动 脉搏动触不到， 病人仍感到患肢剧痛， 应及时报告医师配合诊治； 保持各引流管 的通畅，观察引流液的颜色，性质及引流量的变化，若颜色鲜红，引流量在短时 间内增多或术后无液体引流出都要及时汇报医生，可能有出血或再栓塞的发生。 （4）骨筋膜室综合征的护理；骨筋膜室综合征是急性动脉栓塞的一种严重并发 症，表现为小腿前方骤然剧痛，局部水肿，皮肤呈紧红色、局部压痛明显，足和 足趾不能屈曲， 出现胫前神经麻痹， 第一趾间感觉障碍， 对于此类病人应早期发 现，进行深筋膜切开减压术，以避免截肢。 （5）活动与休息：动脉栓塞急性期应注意卧床休息，以免脱落的栓子活动栓塞 到其它重要血管， 恢复期或出院后可适当的